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Colonografía por CT

La colonoscopía convencional, que consiste en hacer pasar un endoscopio a través del recto hasta el intestino grueso, viene siendo complementada cada vez más por la toma de imágenes de colon mediante tomografía computada (CT), a la cual se la denomina colonografía por tomografía computada (CTC). También recibe el nombre de colonoscopía virtual o colonografía virtual. Una colonografía de CT se realiza en 15 minutos aproximadamente. Al comienzo de la exploración se llena el colon de aire o dióxido de carbono mediante un tubo introducido en el recto. Se pide al paciente que se gire para adoptar varias posiciones diferentes. A continuación se realiza la exploración de CT en dos posiciones, decúbito prono y decúbito supino, y se obtienen las imágenes del colon que posteriormente interpretará un radiólogo capacitado. El procedimiento fue descrito por primera vez en 1993-1994. No se conoce el número de exámenes que se están llevando a cabo actualmente, pero una encuesta nacional realizada en 2003 en el Reino Unido puso de manifiesto que el 36% de los departamentos de radiología ofrecían esta técnica. La endoscopia convencional es el método de referencia por su sensibilidad, pero presenta inconvenientes por ser una técnica invasiva y por problemas de aceptación de los pacientes.

Colonografía por CT. La reconstrucción tridimensional muestra un tumor que sobresale hacia el interior del colon.

1. ¿Cuánta dosis de radiación se imparte en colonografía por CT?

Al igual que en otros exámenes médicos en los que se utiliza radiación ionizante, las dosis varían ampliamente para un mismo tipo de estudio de CT. Normalmente, la técnica consiste en pares de exploraciones (una en decúbito prono y otra en decúbito supino). Por tanto, cuando en la literatura se indica un valor de dosis efectiva, es importante saber si corresponde a exploraciones individuales o a pares de exploraciones.

Hay diferencias significativas, tanto en cuanto a técnica como en cuanto a dosis, entre los equipos de CT de mono-detector y los de multi-detectores. Los valores de dosis efectiva en colonografía por CT que se encuentran en la literatura abarcan un intervalo de 1 a 18 mSv. Son muchos los parámetros que pueden influir en la dosis efectiva, tales como el tamaño del zona explorada, la colimación del haz, el filtro de reconstrucción de la imagen, el grosor y la superposición de los cortes, la intensidad de corriente del tubo, la duración de la exploración, el centrado óptimo del paciente y otros aspectos técnicos, entre los que se que incluyen el uso de técnicas de reducción de dosis, tales como la modulación de la intensidad de corriente del tubo. En ocasiones, las dosis efectivas pueden ser más altas en la MDCT que en la CT con monodetector, debido en parte a la sobreexploración (solapamiento angular) y al uso de colimación estrecha, con la que aumenta el solapamiento longitudinal, y por lo tanto, la dosis efectiva. En la mayoría de los estudios de colonografía por MDCT, las dosis efectivas están en el intervalo de entre 2 y 6 mSv por exploración o entre 4 y 12 mSv en los estudios en dos posiciones (decúbito prono y decúbito supino). Se puede estimar la dosis efectiva a partir del valor de mAs por corte. Por regla general (que puede no ser aplicable en todos los casos) una colonografía por MDCT realizada con 40 mAs por corte da lugar a una dosis efectiva de 2 mSv aproximadamente; la dosis con 80 mAs por corte es de unos 4 mSv, y con 160 mAs por corte, 8 mSv aproximadamente. La dosis efectiva en colonografía por CT es aproximadamente un 25% mayor en las mujeres que en los hombres [IANNACCONE et al. 2003] (debido en gran parte a la contribución de la dosis en los ovarios, que se encuentran en el haz directo, a la dosis efectiva).

En las normas básicas BSS y en el Informe de Seguridad No 39 se recomienda utilizar dosis de referencia u niveles orientativos formalmente establecidos para los exámenes médicos, con el propósito de facilitar la puesta en práctica de los programas de optimización. Los valores de dosis sobre la colongrafía por CT que aquí se citan proporcionan un valioso apoyo para comparar, y representan lo que se ha logrado en algunos centros con experiencia. Sin embargo, no son niveles orientativos o de referencia, ya que éstos aún no se han establecido para la colonografía por CT.

TLas dosis de la CTC citadas aquí son similares a los valores de las dosis de la CT en pelvis publicados en diversos trabajos. Es ilustrativo comparar las dosis de la CTC con las de la radiografía convencional de enema con contraste de bario. La dosis efectiva típica para una exploración de enema de bario con doble contraste es de alrededor de 7 mSv. En el cuadro 1 se muestra también la comparación con otras fuentes o procedimientos.

CUADRO 1. COMPARACIÓN DE LA DOSIS EFECTIVA DE LA CTC CON LA DE OTROS PROCEDIMIENTOS COMUNES

Causa de la exposición Dosis efectiva aproximada (mSv) *
Colonografía por CT 8 (with a range of 1.8 – 15)
CT de pelvis 6 – 10
Enema de barrio 7
Radiación anual del fondo natural 2.4
Radiografía de tórax (una proyección) 0.02
Radiografía de columna lumbar 1.3

*De [RCR, 1998]

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2. ¿Hay alguna estrategia de posible reducción de dosis en colonografía por CT?

Sí. Sin duda hay medios para reducir la dosis en casi cualquier tipo de tomografía computada. Dos medios importantes de reducción son el utilizar el factor de paso (pitch) más alto y la corriente del tubo (mAs) más baja posible sin llegar a comprometer la calidad de las imágenes. Generalmente al aumentar el factor de paso (pitch) de 1,0 a 2,0 la dosis se reduce a la mitad. Se debe colocar cuidadosamente al paciente en el isocentro del escáner. La corriente del tubo debe estar en el nivel más bajo posible, pero que permita la correcta visualización de la pared del colon. Con la modulación de la corriente del tubo (TCM), una técnica que adapta la corriente del tubo a la morfología del paciente, se pueden alcanzar reducciones de dosis de alrededor del 35%. La mayoría de los protocolos de CTC utilizan valores kVp de entre 110 y 120 kV. Varios autores han desarrollado innovadores maniquís del colon para contribuir a optimizar dichos protocolos.

Con protocolos de dosis muy bajas (“ultra bajas”) se pueden conseguir dosis efectivas de 0,5 a 2 mSv con 120 kVp y 10 mAs. Se ha demostrado que con estos parámetros se puede alcanzar una sensibilidad superior al 80% para los pólipos de menos de 5 mm y una especificidad superior al 95%. También se ha demostrado que es posible obtener imágenes de los pólipos reduciendo la dosis hasta 0,05 mSv. Comparando las imágenes obtenidas con estos valores de dosis con las obtenidas con dosis de 8 a 12 mSv, la visibilidad de la patología no varía significativamente, aunque el ruido en la imagen sí aumenta considerablemente. Este último aspecto se puede mejorar mediante el uso de filtros de reducción de ruido y de suavizado (smoothing) de la imagen. Todo esto coincide con la opinión ampliamente compartida de que hay muchas posibilidades de reducir la dosis, con una calidad de imagen algo menor, pero sin reducir la visibilidad de las lesiones de manera significativa.

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3. ¿Qué riesgos tiene la colonografía por CT?

Al nivel de dosis de una exploración de CT, el riesgo de la radiación se debe principalmente a la posibilidad de inducción de cáncer. El riesgo individual de la radiación de un examen de CT varía considerablemente en función de muchos parámetros, entre los que se encuentran la dosis absorbida, la edad y el sexo del paciente y la esperanza de vida. El riesgo es mayor en niños y pacientes jóvenes que en adultos. El riesgo es algo mayor en mujeres que en hombres. En las personas de edad superior a 50 años, los tejidos más radiosensibles en cuanto a la inducción de cáncer son el pulmón y la médula ósea, que reciben dosis relativamente bajas en colonografía por CT. No obstante, existe una preocupación considerable sobre el nivel de riesgo individual y de la población debido a las nuevas aplicaciones de CT, y en especial de los programas de cribado.

El riesgo de incremento de cáncer a dosis inferiores a 100 mSv es un tema discutible por la escasez de datos que demuestren este efecto en estudios epidemiológicos. Puesto que la dosis de una colonografía de CT simple es inferior a este valor, el posible riesgo sólo se puede estimar mediante hipótesis sobre la relación entre la dosis y la respuesta, pero si se efectúan múltiples exploraciones de CT en el mismo paciente sin aplicar técnicas de reducción de dosis, se pueden dar dosis superiores a 100 mSv. La ICRP estima que el riesgo de muerte por cáncer radioinducido en una población adulta es de aproximadamente 5% Sv-1, lo cual, si se utiliza una hipótesis lineal sin umbral para la relación entre dosis y respuesta, equivale a 0.005% Sv-1. Con los protocolos actualmente en uso, la dosis efectiva de un par de exploraciones es de unos 8 mSv. Utilizando las estimaciones de la ICRP, esto da un riesgo aproximado de muerte por cáncer radioinducido de 0.04%, es decir 1 : 2500, lo cual hay que considerarlo en el contexto de que el riesgo de incidencia espontánea de cáncer es del 40% y que el riesgo de mortalidad es de un 20% aproximadamente. Esto valores de riesgo estimados para la colonoscopía de CT son comparables a con los del los enemas de bario, los cuales se podrían considerar como exámenes de dosis moderadamente alta. Sin embargo, si se repiten exámenes de CT al mismo paciente, la dosis total a este paciente puede superar los 100 mSv.

CUADRO 2. COMPARACIÓN DEL RIESGO DE UN ADULTO DEBIDO A VARIOS TIPOS DE EXÁMENES POR IMAGEN DE COLON

  Dosis efectiva aproximada (mSv) Riesgo aproximado de muerte por cancer radioinducido*
CT colonografía 8 mSv 0.04 %
Examen de doble contraste con mediante enema de bario 7 mSv 0.035%
MRI 0 0
Colonografía convencional 0 0

*El cálculo está basado en la publicación ICRP 60. La incidencia de cáncer radioinducido es aproximadamente el doble del riesgo de muerte.

En las estimaciones a partir de la publicación de la ICRP no se toman en cuenta ni la edad ni el género. Por lo tanto no son muy adecuadas para calcular riesgos en contexto de la colonografía, en el que hay un gran sesgo en la población de interés. El comité BEIR VII la Academia de Ciencias de los EEUU ha proporcionado recientemente estimaciones de riesgo de cáncer radioinducido en función de la edad y del sexo. En el cuadro 3 se ofrece una lista de valores de riesgo en función de edad y sexo basados en dichas estimaciones, utilizando simples extrapolaciones lineales. Los valores corresponden a mortalidad por cáncer radioinducido, por un par de exploraciones de colonografía de CT cuya dosis absorbida se de 8 mSv. Los valores presentados son claramente inferiores a los de la ICRP (cuadro 2), lo cual refleja el hecho de que de que el perfil de edad del grupo sometido a colonoscopiacolonoscopía corresponde a una edad mayor. Este riesgo es mayor para mujeres que para hombres y decrece al aumentar la edad. El riesgo a la edad de 70 años es aproximadamente la mitad que a la edad de 50, tanto en hombres como en mujeres.

CUADRO 3. POSIBLE RIESGO DE MUERTE POR CÁNCER RADIOINDUCIDO POR COLONGRAFÍA DE CT A DISTINTAS EDADES

  Edad en el momento de la exposición Mortalidad por cáncer radioinducido y por leucemia*
Hombres 30 0.030 %
40 0.030 %
50 0.029 %
60 0.026 %
70 0.020 %
80 0.012 %
Mujeres 30 0.043 %
40 0.041 %
50 0.038 %
60 0.033 %
70 0.026 %
80 0.015 %

*Valores adaptados del cuadro 12 D-2 del informe BEIR VII, calculados para una exploración cuya dosis efectiva sea de 8 mSv. Se pueden estimar los riesgos para distintas dosis utilizando la proporcionalidad simple

Los valores estimados de riesgo obtenidos por diferentes autores varían algo según las suposiciones que hayan asumido.

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4. ¿Es la colonografía por CT un método adecuado para cribados sanitarios, como la mamografía?

Los objetivos del cribado son prevenir y detectar el cáncer. La CTC es uno de los métodos de cribado con el que se pueden detectar pólipos o cáncer, mientras que la colonoscopía es el único método que permite extirpar pólipos, y por tanto prevenir cáncer. Si la CTC se convirtiera en el método elegido para el cribado de cáncer colorrectal en personas de edad superior a los 50 años, la posible población expuesta en todo el mundo podría llegar a cientos de millones de personas. Las prácticas varían mucho en todo el mundo, de la misma manera que varían las recomendaciones de los órganos profesionales. Sin embargo el empleo del cribado aumenta y en los EEUU en particular ha demostrado que la mortalidad se puede reducir considerablemente.

La Sociedad Americana del Cáncer, el grupo de trabajo sobre el cáncer colorrectal formado por varias sociedades (el Colegio Americano de Gastroenterología, el Instituto de la Asociación Gastroenterológica Americana y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal), y el Colegio Americano de Radiología recomiendan que se lleve a cabo uno de los siguientes métodos de cribado del cáncer colorrectal en personas de más de 50 años [7]:[ACS 2008]

  1. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años
  2. Colonoscopia cada 10 años
  3. Examen de doble contraste con enema de bario cada 5 años
  4. Colonografía por CT (CTC) cada 5 años
  5. Prueba anual de globina en sangre oculta en heces (g-FOBT) de gran sensibilidad para el cáncer
  6. Prueba anual inmunoquímica de heces (FIT) de gran sensibilidad para el cáncer
  7. Prueba de ADN en heces, con una frecuencia que está por determinar, de gran sensibilidad para el cáncer.

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Referencias


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