Niveles de referencia para diagnóstico con tomografía computada (CT)

Para optimizar la protección de los pacientes en tomografía computada (CT) es preciso aplicar protocolos de exploración específicos para cada tipo de examen, ajustados a la edad y corpulencia del paciente, a la zona a examinar y a la indicación clínica, con el fin de asegurar que la dosis a cada paciente sea tan baja como sea razonablemente posible, conforme al objetivo clínico del examen de CT. Los niveles de referencia para diagnóstico (DRL) son un instrumento práctico para promover que se evalúen los protocolos existentes y se desarrollen protocolos nuevos y mejorados en cada centro de CT, facilitando la comparación entre las dosis obtenidas en la práctica actual. Los DRL se implementaron por primera vez con éxito para los rayos X convencionales en la década de los 80 y, posteriormente, se desarrollaron para la CT en la década de los 90.

1. ¿Por qué necesitamos DRL en CT?

Estudios de las estimaciones de dosis de CT señalan que existen variaciones sustanciales en la práctica entre algunos centros de CT, para el mismo tipo de examen y para grupos similares de pacientes (adultos o niños de diferentes tamaños). Tales observaciones señalan la necesidad de mejorar, tomando medidas que mantengan todas las dosis en rangos aceptables con arreglo al objetivo diagnóstico de cada examen. Los DRLs específicos para cada tipo de examen y para diversos grupos de pacientes pueden fomentar el seguimiento de las prácticas con el fin de promover mejoras en la protección de los pacientes. Se pueden establecer tales DRLs no sólo a nivel nacional (a modo de valores de investigación para dosis típicas altas), sino también a nivel local, en cada centro de CT (caracterizando así el estado de su actual práctica).

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2. ¿Qué finalidad tienen los DRLs nacionales (NDRLs)?

Los DRLs nacionales proporcionan una verificación inicial general en el proceso de optimización, y se basan en estudios a gran escala de los valores medios de dosis representativos de la práctica normal, para un grupo de pacientes (por ejemplo, adultos o niños de diferentes tamaños), en un número de centros de CT representativos de un tipo específico de examen de CT. Los NDRLs se establecen normalmente en el tercer cuartil de estas distribuciones nacionales [IPEM, 2004]. Los NDRLs como tales no son dosis óptimas, pero son útiles para identificar posibles prácticas anómalas (las del 25% de los centros con dosis típicas más elevadas). Los NDRLs tienen por objeto fomentar la toma de conciencia, la auditoría de la dosis y la comparación como base para mejorar la protección radiológica del paciente, manteniendo implícitamente la calidad diagnóstica de las imágenes. Con el fin de mantener la eficacia de los NDRLs, éstos se deberían revisar y actualizar periódicamente basándose en resultados de estudios actualizados que reflejen los cambios en la práctica nacional y en la tecnología.

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3.¿Qué magnitudes dosimétricas se utilizan para establecer DRLs en CT?

Los DRLs se deberían establecer en términos de magnitudes dosimétricas prácticas, como las que se emplean para monitorizar la práctica de la CT, es decir: el índice de dosis de CT ponderado en volumen (CTDIvol, en mGy) y el producto de la dosis por la longitud (DLP en mGy•cm), que aparecen en los indicadores de los aparatos de CT. Estas magnitudes no son dosis a los pacientes relacionadas directamente con el riesgo individual, sino que son indicadores de dosis que sirven para caracterizar la exposición en CT, con fines comparación entre las prácticas. Los valores de CTDIvol y DLP están específicamente relacionados con las mediciones en maniquíes dosimétricos normalizados para CT, que son cilindros de acrílico con un diámetro de 16 cm (normalmente, para protocolos de cabeza) y 32 cm (normalmente, para protocolos de cuerpo en adultos). En condiciones similares de exposición de CT, los valores de CTDIvol o DLP obtenidos en el maniquí pequeño son aproximadamente el doble de los que obtienen en el maniquí grande. Para que las comparaciones entre los valores de CTDIvol y DLP sean significativas en el proceso de optimización de la protección de los pacientes es imprescindible conocer a cuál maniquí dosimétrico se refiere cada valor de dosis. No sería útil establecer DRLs en otras magnitudes de dosis, tales como la dosis efectiva, que si bien se obtiene a partir de magnitudes medibles bien definidas, los coeficientes a aplicar para calcularla podrían variar según el modelo de dosis que se adopte..

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4. ¿Cómo se utilizan los DRLs en un centro de CT a nivel local?  

Cada centro de CT debería determinar sus propios niveles típicos de dosis (CTDIvol y DLP) para cada tipo de examen (y su indicación clínica asociada), utilizando los valores medios observados en muestras representativas de cada grupo de pacientes (adultos y niños de diferentes tamaños) [IPEM, 2004]. Estos valores medios de dosis se deberían comparar con los NDRLs pertinentes. Los valores medios que sobrepasen los NDRLs deberían ser investigados y justificados (ser clínicamente necesarios) o reducidos introduciendo los cambios adecuados en la práctica, con el fin de mejorar la protección de los pacientes.  Los valores medios de dosis determinados localmente para cada unidad de CT se pueden tomar como DRL locales (LDRLs), a fin de compararlos después con la práctica de otros centros de TC, en la búsqueda de mejorar la protección de los pacientes. Los valores de LDRLs deben ser objeto de revisión anual; se les debería modificar si fuera necesario, tras realizar auditorías de dosis locales para observar tendencias (auditorías que se pueden realizar, por ejemplo cada 3 años o cuando se produzca un cambio significativo del equipo o de la técnica [IPEM, 2005]).

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5. ¿Son aplicables los DRLs a pacientes individuales?

No, los DRLs se relacionan con la práctica normal en un tipo específico de examen de CT (por ejemplo, exámenes cerebrales asociados a accidente cerebrovascular agudo) y para un grupo de pacientes (por ejemplo, según edad y género). Esta relación se concreta en los valores medios de dosis de una muestra de pacientes. Los valores de CTDIvol o de DLP de exámenes específicos en pacientes individuales variarán según necesidades físicas y clínicas del paciente y por ello no se deberían comparar directamente con los DRLs nacionales o locales, cuya finalidad es promover mejoras generales en la práctica en su conjunto para el tipo de examen en cuestión. En cambio, cuando las dosis a individuos en un grupo de pacientes sobrepasan de manera reiterada un LDRL se debe abrir una investigación para revisar y, si fuera necesario, modificar la práctica de CT a fin de optimizar la protección de los pacientes [IPEM, 2004].

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6. ¿Qué se puede hacer respecto a los pacientes individuales?

Mientras que CTDIvol y DLP proporcionan una caracterización general de las condiciones de exposición en CT, la AAPM [BOONE et. al., 2011] ha sugerido un enfoque complementario para monitorizar las dosis a los pacientes individuales utilizando el concepto de estimaciones de dosis en función del tamaño (SSDE, del inglés “size-specific dose estimation”). Los valores de SSDE se obtienen a partir de las lecturas de los CTDIvol, pero aplicando factores de corrección, que están tabulados en función de la edad del paciente o de su diámetro efectivo (determinado a partir de las dimensiones AP y lateral). La finalidad de los SSDE es proporcionar una estimación del nivel típico de dosis a un paciente individual, lo que representa un indicativo sencillo de su nivel particular de exposición a un examen de CT.

Además, la IEC ha propuesto incorporar a los equipos de CT un indicador de la dosis y valores de alerta  CTDIvol y DLP , que se pueden prefijar en los centros de CT, a fin de advertir al operador antes de la exposición, sobre los parámetros de la misma que pueden ser críticos. La AAPM, por ejemplo, ha recomendado valores iniciales de notificación de 80 mGy para CTDIvol  en maniquí dosimétrico de 16 cm correspondiente a la cabeza de un adulto, y de 50 mGy para maniquí de 16 cm correspondiente al torso de un adulto. [AAPM, 2011].

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7.¿Cuál es la diferencia entre los NDRLs, los LDRLs y los valores de notificación de dosis?

La elección del NDRL para cada tipo de examen y grupo de pacientes se basa en distribuciones de las dosis típicas de los en estudios a gran escala (obtenida tomando las dosis medias de cada centro), adoptando normalmente los valores del tercer cuartil de la distribución, a fin de proporcionar niveles de investigación para prácticas atípicas (las del 25% de centros que dan las mayores dosis). Los LDRLs representan la práctica habitual de un centro de CT, pues son los valores medios de dosis de las muestras de pacientes. Se pueden establecer valores de notificación a nivel local para cada equipo de CT a fin de que el operador tenga que confirmar, antes de explorar al paciente, los parámetros del exploración que probablemente harían que se superasen los intervalos de índices de dosis que se hayan establecido.

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8. ¿Qué tipos de exámenes deberían tener DRLs?

La finalidad de los DRLs es promover mejoras en la protección de los pacientes haciendo posibles las comparaciones de la práctica actual.  Lo ideal sería que se establecieran DRLs nacionales y locales para cada tipo de examen y cada grupo de pacientes (adultos y niños de distintos tamaños). Al objeto de permitir comparaciones significativas de exámenes realmente similares, efectuados con similar objetivo clínico y que requieran técnicas de exploración similares, es esencial especificar detalladamente el tipo de examen de CT, es decir incluyendo la indicación clínica (como por ejemplo un CT de abdomen relacionado con metástasis de hígado), en lugar de limitarse a indicar vagas categorías generales de exámenes (tales como CT de abdomen). Esto hace posible comparar ´manzanas con manzanas´ en lugar de una bolsa de frutas mezcladas.

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9. ¿Cómo ha de tenerse en cuenta la corpulencia del paciente?

Los parámetros técnicos requeridos para un examen de CT y la dosis que resulta dependen de la corpulencia del paciente y todo centro de CT debería, como parte de la práctica optimizada, establecer protocolos específicos de exploración para cada grupo de pacientes. Por ejemplo, se pueden desarrollar protocolos para exámenes pediátricos de CT y para pacientes agrupados por edad, peso o sección transversal, que reflejen las modificaciones necesarios en la técnica de exploración optimizada. Del mismo modo se deberían establecer DRLs nacionales y locales que tengan en cuenta la corpulencia del paciente.  Es importante conocer cuál es el maniquí de referencia dosimétrica en CT (16 cm y 32 cm de diámetro) para los valores de CTDIvol y DLP mostrados con cada protocolo a fin de las comparaciones de dosis sean útiles. En particular, los protocolos pediátricos para todos las exploraciones deben referirse únicamente al maniquí de 16 cm, o a una combinación de maniquíes según la zona del cuerpo a explorar, el protocolo (al igual que para los adultos) y el fabricante del equipo de CT.

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10. ¿Son eficaces los DRLs para mejorar la protección radiológica de los pacientes?

Los DRLs han demostrado ser instrumentos útiles para apoyar las auditorías de dosis y revisar las prácticas a fin de promover mejoras de la protección de los pacientes. Su aplicación a partir de 1989 en el Reino Unido, en un marco coherente para la optimizar las dosis al paciente, ha jugado un papel decisivo en fomentar la toma de conciencia de las dosis de rayos X ayudar a reducir la exposición innecesaria. Por ejemplo, los valores de DRLs nacionales para exámenes convencionales con rayos X del Reino Unido se han reducido en conjunto a la mitad en los últimos 20 años, gracias a las mejoras en la prácticas de formación de imagen. Además, la aplicación de DRLs nacionales y locales a exámenes de CT específicos y a grupos determinado de pacientes (adultos y niños de diferentes tamaños) debe ayudar a asegurar que la práctica de obtención de imagen de CT es eficiente, sobre todo considerando que su utilización sigue aumentando.

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11. ¿Por dónde debería yo empezar, a falta de un soporte  nacional y local bien establecido para desarrollar DRLs (por ejemplo, en una pequeña instalación de CT de un país con escasos recursos)?

La prioridad en este centro de CT podría ser la de estimar niveles típicos de CTDIvol y DLP en la práctica actual, para unos pocos tipos de exámenes de pacientes adultos, siguiendo los siguientes pasos:

  • Registre las lecturas de CTDIvol y DLP en muestras de 10 pacientes adultos típicos como mínimo, sometidos a las siguientes exploraciones de CT con indicaciones clínicas comunes: CT de cabeza (relacionada, por ejemplo, con accidente cerebrovascular agudo), CT de tórax (relacionada, por ejemplo, con cáncer de pulmón) y CT de abdomen (relacionada, por ejemplo, con dolor abdominal agudo).
  • Calcule los valores medios de CTDIvol y DLP para cada tipo de examen; éstos son sus DRLs locales (LDRLs)
  • Compare sus LDRLs con valores publicados para práctica similares a fin de proporcionar una indicación general de su los valores publicados para práctica similar con el fin de proporcionar una indicación general de su desempeño relativo y del grado de urgencia de la necesidad de mejorar su técnica de escaneo. A continuación se dan algunas fuentes de DRLs nacionales e internacionales establecidas:
  • Si sus valores se hallan por debajo de un NDRL esto no necesariamente significa que su desempeño sea satisfactorio. Siempre hay que revisar las técnicas de exploración por si se pueden reducir sus niveles de dosis sin comprometer el objetivo clínico del examen de CT.
  • Si sus valores están por encima de un NDRL, hay una necesidad más urgente de investigar si con cambios sencillos de los parámetros del exploración seleccionados para un examen se pueden reducir los valores de CTDIvol y DLP conservando la información clínica necesaria. Se describen aquí los datos del examen que se han de revisar (tales como la intensidad de corriente del tubo, el tiempo de rotación, la colimación, el número de adquisiciones axiales, y el factor de paso (pitch) y la longitud de exploración en exámenes de fases múltiples con barrido helicoidal).
  • Volver a evaluar los niveles de dosis una vez modificada la técnica de CT a fin de que se puedan hacer comparaciones adicionales (siguiendo los pasos indicados líneas arriba).

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12. ¿Cuáles son las posibles dificultades al comparar los LDRLs con valores publicados?

Los valores de NRDLs publicados pueden ser útiles para una comparación general con sus LDRLs, pero también pueden presentarse problemas en este proceso. Entre estos problemas se incluyen los siguientes:

  • Los NDRLs establecidos para otros países (con posibles diferencias en la práctica de CT y en la tecnología) pueden no ser completamente aplicables a sus circunstancias particulares.
  • Los tipos de exámenes de CT específicos de los NDRLs publicados (que incluyen u omiten las indicaciones clínicas detalladas) pueden no ser aplicables a su práctica particular.
  • Los valores de CTDIvol y DLP pueden no referirse al mismo maniquí dosimétrico estandar que sus datos (de 16 cm o 32 cm de diámetro), especialmente en el caso de CT pediátrica.
  • Habrá que tener en cuenta los avances tecnológicos, tales como reconstrucción iterativa, a la hora de actualizar los NDRLs o hacer una evaluación comparativa de los LDRLs frente a dosis obtenidas con distintas tecnologías.

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