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Fluoroscopia

External Beam Radiotherapy

La fluoroscopia es el método de obtención de imágenes de rayos X en tiempo real, lo que es especialmente útil para guiar una gran variedad de exámenes diagnósticos e intervenciones. La fluoroscopia muestra el movimiento gracias a una serie continua de imágenes obtenidas a una frecuencia máxima de 25 a 30 cuadros completos por segundo. Esto es similar a la manera de transmitir imágenes de televisión o de vídeo convencionales.

Si bien la exposición de los rayos X necesaria para producir una imagen fluoroscópica es baja (en comparación con la de una radiografía), los niveles de exposición de los pacientes pueden ser altos por la duración de las series de imágenes que habitualmente se toman en las exploraciones de fluoroscopia. Por lo tanto, el tiempo total de fluoroscopia es uno de los factores más importantes de la exposición del paciente en esta técnica.

Dado que, generalmente, el haz de rayos X se desplaza por diferentes zonas del cuerpo durante un estudio, hay dos aspectos muy diferentes a considerar. Uno de éstos es la zona más expuesta por el haz, en la cual estará la piel y los órganos correspondientes que reciben la máxima dosis absorbida. El otro es la energía total de la radiación impartida al cuerpo del paciente, que está relacionada con el producto de kerma por área (KAP o PKA), que es una magnitud fácil de medir.

La dosis absorbida en una parte específica de la piel y en otros tejidos es de interés en fluoroscopia por dos razones: una es la necesidad de reducir al mínimo la dosis a los órganos sensibles, tales como las gónadas y la mama, colocando cuidadosamente el haz de rayos X y utilizando blindajes cuando sea apropiado. La segunda es la posibilidad de que el haz incida sobre una determinada zona de la piel durante un tiempo muy prolongado, lo cual puede causar radiolesiones en casos de exposición muy elevada.

Por otro lado, la energía total de la radiación impartida al cuerpo del paciente durante un examen está estrechamente relacionada con la dosis efectiva y con el riesgo de cáncer radioinducido por la radiación.

En fluoroscopia, como en todo tipo de imágenes de rayos X, la exposición mínima necesaria para formar una imagen depende de la información específica que se necesita ver en dicha imagen. Una característica importante de un sistema de fluoroscopia es la sensibilidad, es decir, la cantidad de exposición que se necesita para producir imágenes. El uso de tubos intensificadores y, más modernamente, de receptores digitales de panel plano, permite optimizar el equilibrio entre la exposición de los pacientes y la calidad de imagen a fin de no exponerlos innecesariamente a la radiación. Se desaconseja utilizar sistemas de fluoroscopia con pantalla fluorescente sin intensificador debido a la excesiva exposición del paciente.

Preguntas frecuentes

1. ¿Afecta el valor de kV que yo selecciono en fluoroscopia a la dosis absorbida en los tejidos del paciente?

Sí. En general, si se aumenta el valor de kV se reduce la exposición del paciente, especialmente en el área de la piel expuesta al haz. Esto se debe a que con un valor de kV más alto se obtiene un haz de rayos X con mayor penetración a través del cuerpo del paciente y por tanto se irradiará menos la superficie de entrada (*) para dar al receptor de imagen la exposición que necesita. Otro aspecto a tener en cuenta para elegir adecuadamente el valor kV es el efecto que éste produce en el contraste de la imagen. En general, reduciendo el valor de kV aumenta el contraste de imagen. Esto puede ser especialmente importante cuando se realiza la fluoroscopia con medios de contraste yodados.


(*) El número de fotones y la energía total transportada por estos fotones por unidad de superficie. Para ver una definición más rigurosa y una discusión detallada (fluencia de energía) vea la Publicación 74 de la ICRU y el IAEA TRS 457

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2. ¿Cuál es la medida más importante que puedo adoptar para reducir la exposición de mis pacientes a los rayos X durante la fluoroscopia?

Si bien hay varios parámetros bajo su control que influyen en la exposición, uno de los más significativos es el tiempo que el haz de rayos X permanece activado. Una buena práctica es utilizar el tiempo de fluoroscopia más breve que permita cubrir las necesidades clínicas del examen. Es de gran ayuda conocer el tiempo de exposición de cada estudio y llevar un registro del mismo. El uso de la fluoroscopia pulsada, y de la tasa de pulsos más baja posible para cada tipo específico de examen clínico, aporta una reducción significativa de la dosis absorbida, aunque no todos los equipos tienen este dispositivo. Es conveniente que conozca bien su equipo. Si el equipo tiene más de un modo de operación, se debería utilizar con precaución el modo de alta tasa de dosis, es decir, sólo durante el tiempo que se necesiten imágenes con bajo nivel de ruido. Más información »

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3. ¿Me asegura el uso del control automático de brillo (ABC) que estoy exponiendo a mis pacientes lo menos posible?

No en todos los casos. Mientras que el ABC es útil para ajustar la exposición de manera que se obtengan buenas imágenes de pacientes de diferentes espesores y densidades, la exposición real depende del nivel del ABC determinado por el fabricante o por el ingeniero que realiza el mantenimiento del equipo. El ajuste óptimo de brillo ABC es aquel que da sólo la exposición que necesita el receptor de imagen para obtener imágenes con la calidad necesaria, en cuanto al ruido en la imagen.

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4. Cambiar la selección del tamaño del campo de visión o del modo de magnificación ¿afecta a la exposición del paciente?

Sí, en cuanto a la dosis absorbida (*), pero no, en cuanto a la energía impartida. Cuando se cambia de un campo de visión más grande a uno de mayor magnificación el tubo intensificador de imagen necesita una mayor exposición. Por lo tanto, la dosis absorbida en los tejidos que se encuentran dentro del haz también es mayor. Reduciendo el campo de visión a la mitad la tasa de dosis se multiplica por cuatro aproximadamente. Se debería prestar una especial atención a la magnificación, tal como muestra el siguiente ejemplo:

Campo de 25 cm de diámetro, tasa de dosis = 0,3 mGy s-1
Campo de 17 cm de diámetro, tasa de dosis = 0,6 mGy s-1
Campo de 12 cm de diámetro, tasa de dosis = 1,23 mGy s-1

No obstante, puesto que el haz de rayos X abarca un área más pequeña, la energía total impartida es aproximadamente la misma que con un campo de visión más grande, cuya tasa de dosis es más baja.

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5. Desplazar al haz de rayos X por diferentes zonas del cuerpo del paciente ¿afecta a la exposición del mismo?

Sí. El número de fotones que inciden en la misma zona de la piel influye en la dosis absorbida en ese tejido en concreto. Por tanto, al mover el haz la radiación se reparte sobre una mayor superficie del cuerpo del paciente y se reduce la dosis absorbida en cualquier zona de la piel.

Los valores de dosis absorbida en un tejido específico son mayores cuando el haz de rayos X no cambia de posición, sino que permanece en el mismo lugar del cuerpo del paciente durante el examen.

Es necesario tomar especial precaución de no solapar zonas de imagen en proyecciones con ángulos del haz de rayos X relativamente pequeños (muy oblicuos, como por ejemplo con proyecciones cráneo-caudales o caudo-craneales).

En resumen, el movimiento del haz puede ayudar a evitar radiolesiones en la piel. El PKA, y la energía total impartida no varían al mover el haz durante una exploración. La energía total impartida en una determinada región del cuerpo influye en la probabilidad de inducción de cáncer.

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6. Además del tiempo de exposición, ¿hay otros aspectos que puedan reducir la exposición de los pacientes?

Sí. Existen varios parámetros que afectan a la tasa de exposición (de kerma en aire, mGy min-1). La tasa de exposición básica viene determinada por el ABC, tal como se explicó anteriormente. Algunos equipos de fluoroscopia están diseñados para funcionar en régimen de pulsos. En este régimen, se puede elegir una frecuencia de pulsos menor que la frecuencia convencional de 25 ó 30 imágenes por segundo, lo que reduce la tasa de exposición en la mayoría de estos equipos. Sin embargo, la gestión de la dosis del paciente es un tema complejo, y los profesionales deben conocer bien las características técnicas de sus equipos de rayos X. Reduciendo el número de series de cine innecesarias o el número de imágenes por serie, utilizando adecuadamente la colimación, el efecto de la inclinación del arco en C y la posición de la mesa y del detector de la imagen (geometría), y reduciendo el uso innecesario del régimen de "alta calidad", etcétera… se puede influir considerablemente en la dosis al paciente (y al personal).

Otras medidas que también pueden contribuir a reducir la exposición son la colimación del haz de rayos X, para restringir todo lo posible el área de exploración, y la reducción de la distancia entre el paciente y el receptor de imagen cuanto sea posible.

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7. ¿Puedo estimar la exposición de un paciente en un estudio de fluoroscopia?

Puede ser complicado, especialmente si se desplaza al haz de rayos X durante el procedimiento. Sin embargo, consideremos un caso sencillo en el que el haz de rayos X permanezca en la misma posición durante cinco minutos. La dosis absorbida en la zona de la piel expuesta al haz se puede obtener multiplicando la tasa de dosis (mGy min-1) por el tiempo de exposición. Para este ejemplo suponemos una tasa dosis de 30 mGy min-1 y un tiempo de fluoroscopia de 5 min. Esto está dentro del rango de las tasas de dosis normales en fluoroscopia, pero está sujeto a considerables variaciones debido a factores como el tamaño del paciente, el valor de kV, y el modo de magnificación que se haya utilizado. Nuestra estimación para este caso será una dosis absorbida en piel de 30 x 5 = 150 mGy.
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8. ¿Cuáles son las medidas adecuadas que se pueden adoptar en un centro médico para evitar la exposición innecesaria del paciente en la fluoroscopia?

Hay dos fuentes principales de exposición innecesaria, las deficiencias en los equipos y las deficiencias operativas.

Los físicos que trabajan en el contexto de la seguridad radiológica y el uso del programa de garantía de calidad pueden detectar deficiencias en el diseño y en el comportamiento del equipo.

Los médicos que utilizan los equipos de fluoroscopia pueden también influir en la exposición del paciente, ya que hay muchas variables del procedimiento que están bajo su control. Entre éstas se encuentran la selección de los valores de kV, del campo de visualización, del tiempo de fluoroscopia, de la colimación del haz, y el uso de modos de imagen específicos. Algunos modos de imagen, tales como la fluoroscopia pulsada, pueden ayudar a reducir la exposición, mientras que otros, como el modo de alta tasa de dosis, pueden contribuir a incrementarla.

Otro aspecto importante es la elección del equipo de fluoroscopia apropiado. Se desaconseja el uso de equipos de fluoroscopia sin intensificación de imagen (fluoroscopia en oscuridad), tanto por su baja calidad de la imagen como por los excesivos niveles de exposición de los pacientes y del personal.

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9. ¿Cuáles son las dosis típicas en la fluoroscopia?

En el cuadro 1 se muestran los valores típicos de la dosis efectiva y del producto dosis por área (DAP):

Cuadro 1: valores medios de dosis efectiva y de DAP de los exámenes de fluoroscopia con sustancia de contraste

Estudios de radiografía o fluoroscopia Dosis efectiva media (mSv) Producto DAP medio (Gy cm2) Número equivalente de radiografías de tórax PA (de 0,02 mSv cada una)
Ortoplastia (cadera) [1] 0.7   35
Pelvimetría [2] 0.8   40
Cistouretrograma de micción (MCU) [2] 1.2 6.4 60
Histerosalpingografía (HSG) [2] 1.2 4 60
Discografía [3] 1.3   65
Serie esofágica con deglución bario [4] 1.5   75
Fistulograma [2] 1.7 6.4 85
Cistografía [2] 1.8 10 90
Mielografía [2] 2.46 12.3 123
Serie gastroduodenal con toma de bario[2] 2.6   130
Serie gastroduodenal con tránsito intestinal de bario [4] 3   150
Sinografía [2] 4.2 16 210
Exploración con enema de bario [2] 7.2   360
Exploración del intestino delgado con enema de bario [2] 7.8 30 390

  1. Crawley, M.T., Rogers, A.T., Dose area product measurements in a range of common orthopaedic procedures and their possible use in establishing local reference levels, Br. J. Radiol. 73 871 (2000) 740-744.
  2. Hart, A., Wall, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental x-ray examinations, NRPB-W4 (2002)
  3. Martin, C.J., Hunter, S., Analysis of patient doses from myelogram and discogram and their reduction trhugh changes in equipment set-up, Br J Radiol 68 809 (1995) 508-514.
  4. Wall, B.F., Hart, D., revised radiation doses for typical x-ray examinations, Br. J Radiol 70 833 (1997) 437-439.

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10 pearls on radiation protection of patients in fluoroscopy
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10 pearls on radiation protection of staff in fluoroscopy
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