English | Español

Prevención de Accidentes

Al evaluar los riesgos de la radioterapia se debe tener siempre en cuenta que ésta debe aportar posibles beneficios para el paciente. Cualquier paciente que entra en el proceso de radioterapia estará expuesto a muchas fuentes potenciales de lesiones durante los tratamientos. Aunque la probabilidad de que se produzcan daños sea baja, las consecuencias de ese daño pueden ser graves para pacientes individuales. La combinación de estos dos elementos, la probabilidad de que se produzcan daños y las consecuencias del daño si se produce, constituye el riesgo al que se somete al paciente. Sólo ha habido unos pocos casos publicados de exposición accidental grave en radioterapia durante todos los años de existencia de la radioterapia en todo el mundo, pero estos accidentes en su mayoría han sido muy bien investigados, y es importante que las lecciones aprendidas de estos casos no se pierdan con el paso del tiempo.

A continuación se describen los nueve casos más importantes de exposición accidental en radioterapia, junto con las lecciones extraídas directamente de los mismos, y las referencias bibliográficas para comprender más profundamente cada uno de los casos.

Breve descripción de los principales casos de exposición accidental en radioterapia

1. Cálculo incorrecto del decaimiento (EE.UU.)

Accident Prevention

Una unidad de telecobaltoterapia de un hospital de Ohio había sido bien calibrada inicialmente. Durante el intervalo tiempo de 1974-1976 el físico no realizó mediciones periódicas (calibración y control de calidad), sino que todo se basó en las estimaciones del decaimiento de la fuente para predecir la tasa de dosis y calcular los tiempos de irradiación. En lugar de calcular el decaimiento, el físico trazó una gráfica de la tasa de dosis en una hoja de papel cuadriculado y extrapoló el decaimiento de la tasa de dosis en el tiempo. El decaimiento se determinaba a partir de una línea recta trazada en una escala semilogarítmica con el calendario en el eje de las X. Por alguna razón, el físico continuó la gráfica en una segunda hoja de papel, ésta con escala lineal en ambos ejes. Esto creó dos problemas: (1) eje Y lineal no correspondía al el eje Y logarítmico original, por lo que la extrapolación en línea recta contenía desviaciones crecientes de la tasa de dosis, y (2) el eje X lineal no correspondía al eje del calendario original, por lo que la extrapolación dio lugar al cálculo incorrecto de las fechas.

El físico cometió estos errores de cálculo de la tasa de dosis durante 1974-1976. El resultado de estos errores fue una subestimación de la tasa de dosis de entre el 10% y el 45%, que se tradujo en sobredosis a los pacientes de entre el 10% y el 55% (la magnitud del error fue aumentando con el tiempo).

El incidente salió a la luz porque los pacientes comenzaron a mostrar síntomas de sobreexposición. Cuando se investigó el incidente, el físico elaboró diez informes de calibración que mostraban unos valores de tasa de dosis correctos, lo cual posteriormente se descubrió que eran inventados con posterioridad al suceso. La tasa de dosis de la unidad de cobalto, de hecho, no había sido comprobada durante 22 meses. Como consecuencia del suceso, 426 pacientes recibieron sobredosis considerables.
Lecciones a aprender
  • Realizar una verificación independiente de los trabajos del físico que sean críticos para la seguridad
  • Establecer procedimientos formales para la calibración periódica de los equipos de terapia
  • Documentar con exactitud la ejecución de los procedimientos de QA establecidos
References
  • COHEN, L., SCHULTHEISS, T.E., KENNAUGH, R.C., A radiation overdose incident: initial data, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 33 (1995)217-224.

Inicio de página

2. Uso erróneo del sistema de planificación de tratamiento (Reino Unido)

Accident Prevention

Hasta 1982 en un hospital en el Reino Unido la determinación de la dosis a administrar al tumor se basaba en cálculos manuales. Los tratamientos se realizaron por lo general con una distancia estándar de la fuente a la piel (SSD) de 100 cm. Rara vez se realizaban tratamientos isocéntricos, dado que los cálculos manuales de estos tratamientos eran laboriosos. Se realizaban algunos tratamientos con SSD diferente de la normal de 100 cm, aplicándose entonces la corrección de SSD. Se venía utilizando un procedimiento no escrito para estos tratamientos con SSD diferentes de la normal (incluyendo los escasos tratamientos isocéntricos que se llevaban a cabo). En estos casos los técnicos calculaban y aplicaban un factor de corrección, en función de la SSD que se iba a utilizar.

En 1981 el hospital adquirió un sistema informático de planificación del tratamiento (TPS) y, tras un período de pruebas preliminares, en otoño de 1982 comenzó su aplicación clínica. Debido en parte a que el nuevo TPS simplificaba los cálculos, el hospital comenzó a realizar tratamientos con técnicas isocéntricas con más frecuencia. Cuando el primer plan de TPS isocéntrico estaba listo, los técnicos supusieron que debían aplicar los factores de corrección para la SSD diferente de la estándar como venían haciendo, y un físico del hospital aprobó este procedimiento. No se percataron de que el TPS ya aplicaba la corrección del inverso del cuadrado de la distancia a los tratamientos isocéntricos. A partir de entonces, los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección por distancia a todos los cálculos para SSD no estándar. En consecuencia, este factor de corrección se aplicaba dos veces para todos los pacientes sometidos a tratamientos isocéntricos, o con SSD no-estándar. Este error provocó que los pacientes recibieran dosis más bajas de lo prescrito en todos los tratamientos isocéntricos.

En 1991, el hospital instaló otro sistema informático de planificación y se descubrió una discrepancia entre los planes realizados con el nuevo sistema y los calculados con el sistema anterior. Investigaciones posteriores revelaron que el TPS original ya incluía la corrección de los cálculos para las SSD no estándar. Se inició una investigación formal, y se descubrió que se habían estado aplicando los procedimientos erróneos hasta 1991, es decir, durante aproximadamente nueve años. Durante este tiempo, el 6% de los pacientes atendidos en este servicio fueron tratados con técnicas isocéntricas; en muchos casos esto era solamente una parte del tratamiento. La evaluación mostró que de los 1045 pacientes afectados por los cálculos incorrectos, 492 sufrieron recidivas locales que podrían ser atribuidas al error. Las dosis fueron entre el 5 y el 35% más bajas de lo prescrito.
Lecciones a aprender
  • Asegurarse de que el personal esté debidamente capacitado para operar los equipos;
  • Asegurarse de que el personal entiende los procedimientos de operación;
  • Establecer procedimientos para llevar a cabo la puesta en servicio completa de los sistemas de planificación del tratamiento antes del primer uso;
  • Establecer procedimientos para la comprobación independiente de los cálculos del tiempo de irradiación para cada paciente individual;
  • Las subdosificaciones a los pacientes son difíciles de notar, ya que no producen síntomas reconocibles, por lo tanto es importante revisar los resultados.
References
  • ASH, D., BATES, T., Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients, Clin. Oncol. 6 (1994) 214-225.

Inicio de página

3. Problemas de software del acelerador (EE.UU. y Canadá)

Accident Prevention

Se conoce la existencia de seis casos de exposición accidental con dosis masivas relacionados con el mismo tipo de acelerador, y también se sabe que ocurrieron en la década de 1980 en EE.UU. y Canadá. En este tipo de acelerador la seguridad se basa en el software, mientras que los modelos anteriores del mismo fabricante tenían dispositivos de seguridad mecánicos y eléctricos. En varios de estos incidentes se produjo un posicionamiento del carrusel no deseado, antes del tratamiento.

Un caso típico podría ser el siguiente: el operador selecciona por error la opción "X", es decir de rayos X, en lugar de la opción "E" de electrones, por lo tanto desplaza el cursor en la pantalla para corregir la introducción del dato, y a continuación pulsa la tecla de retorno varias veces para ir a la parte inferior de la pantalla, y finalmente pulsa el botón "B" para iniciar la irradiación. Un momento después, la consola mostraría los mensajes "error de funcionamiento 54” y “tratamiento en pausa". Para reiniciar la irradiación, el operador pulsa la tecla "P" para "proceder".

Posteriormente se demostró que por una deficiencia en el software, que pasó sin ser descubierta durante su diseño, si se introducían los datos de tratamiento con mucha rapidez se provocaba un fallo funcionamiento, consistente en un error de posición del carrusel, posición que depende de la modalidad de irradiación seleccionada. El resultado era una fluencia de energía extremadamente elevada en el haz de electrones dirigido hacia el paciente, que se repetía varias veces (al tratar de "ejecutar" en varias ocasiones). Los pacientes reaccionaban de inmediato, por ejemplo, quejándose de una sensación de ardor, pero el carácter intermitente de este fallo (dependiendo de la rapidez de introducción de datos en el teclado) hacía que el problema fuera difícil de identificar.
Lecciones a aprender
  • Hay varias lecciones para los fabricantes: (1) utilizar métodos establecidos para la ingeniería del software, (2) mantener sencillos los diseños, (3) incorporar un registro de errores de software y un registro de operaciones, (4) realizar comprobaciones y análisis formales del software, exhaustivos a todos los niveles, (5) no basar la seguridad sólo en el software y asegurarse de incorporar sistemas redundantes; (6) prestar especial atención a los factores humanos y asegurarse de involucrar a usuarios en todas las fases;
  • Escuchar, observar, informar y realizar el seguimiento de las reacciones del paciente e investigar cuidadosamente todas las informaciones sobre el funcionamiento anormal;
  • Incluir en el programa de garantía de calidad la revisión de los procedimientos sobre el informar de los sucesos extraños o anormales
Referencias
  • ALDRICH, J.E., ANDREW, J.W., MICHAELS, H.B., O'BRIEN, P.F., Characteristics of the photon beam from a new 25 MV linear accelerator, Med. Phys. 12 5 (1985) 619-624.
  • LEVESON, N.G., TURNER, C.S., An investigation of the Therac-25 accidents, IEEE Computer 26 (1993) 18-41.
  • O'BRIEN, P., MICHAELS, H.B., ALDRICH, J.E., ANDREW, J.W., Characteristics of electron beams from a new 25 MeV linear accelerator, Med. Phys. 12 6(1985) 799-805.
  • O'BRIEN, P., MICHAELS, H.B., GILLIES, B., ALDRICH, J.E., ANDREW, J.W., Radiation protection aspects of a new high-energy linear accelerator, Med. Phys. 12 1 (1985) 101-107.

Inicio de página

4. Omisión de actualizar archivos de ordenador (EE.UU.)

Beam trimmer bars

En 1987 se sustituyó de una fuente de Co-60 agotada por otra nueva en un hospital de Maryland, EE.UU. Un físico médico consultor actualizó todos los datos correspondientes al cálculo del tiempo de irradiación, a excepción de los datos de los tratamientos con recortadores de penumbra (trimmers). El oncólogo indicó al físico que dejarían de utilizarse los recortadores (trimmers), por lo que éste no actualizó los datos del archivo correspondiente a este tipo de tratamiento. Aproximadamente medio año más tarde, se empezaron a realizar tratamientos de cerebro entero con recortadores de penumbra. El personal utilizó el archivo anterior para calcular el tiempo de irradiación con esta técnica, pero dado que éste contenía los datos de la actividad de la fuente antigua, los tiempos de irradiación resultantes eran demasiado largos.

El personal de radioterapia detectó eritema en la piel en varios pacientes durante el tiempo desde septiembre 1987 hasta octubre de 1988. En ocasiones comunicaron su preocupación al oncólogo del hospital, pero estas reacciones se interpretaron como fenómenos normales de la radioterapia. En octubre de 1988 se informó de este incidente al físico consultor, que encontró un archivo o programa informático que no había sido actualizado. Los pacientes habían estado recibiendo dosis de un 75% más altas que las prescritas. Se trataron 33 pacientes con esta técnica concreta durante 13 meses; en el momento de la notificación a las autoridades, 20 pacientes habían muerto (ya sea durante el curso del tratamiento o después de la conclusión del mismo).
Lessons to learn
  • Desarrollar procedimientos para identificar con claridad cuál software se pone en servicio para uso clínico, y cuál ha sido retirado del servicio clínico
  • Incluir en el programa de garantía de calidad:
    • Procedimientos para verificar el correcto funcionamiento del software que calcula el tiempo de irradiación de los pacientes
    • Dosimetría in vivo
  • Establecer procedimientos de comprobación independiente de los cálculos del tiempo de irradiación de cada paciente
References
  • NUCLEAR REGULATORY COMMISSION, Report to Congress on Abnormal Occurrences, NUREG-0090, Volume 11, No. 4. USNRC, Washington DC (1988).

Inicio de página

5. Reparación incorrecta de acelerador (España)

Accident Prevention

En diciembre de 1990 se produjo una avería en un acelerador lineal en un hospital de España cuya manifestación era la ausencia de haz de radiación. Un técnico de la empresa del fabricante se encontraba en ese momento en el hospital realizando el mantenimiento de una unidad de cobalto, y se le solicitó que pasara por la sala del acelerador. El técnico comenzó los trabajos de reparación al día siguiente, logrando recuperar el haz, pero el indicador de la energía de los electrones siempre marcaba el máximo (36 MeV), con independencia del valor de energía de electrones seleccionado, por ejemplo, 7, 10, 13 MeV. Los tratamientos se reanudaron el lunes siguiente. Los técnicos de radioterapia observaron la discrepancia entre la energía seleccionada y la indicada por el instrumento en el panel de control, interpretando que el instrumento debía haberse atascado en 36 MeV, pensando que la energía real era la que habían seleccionado en el teclado de selección de energía.

En realidad, la avería consistía en que se había cortocircuitado un transistor de control de la intensidad de corriente del electroimán que determinaba la trayectoria de electrones. A causa del cortocircuito la corriente del electroimán era siempre la máxima, por lo que sólo era posible emitir el haz de electrones si éstos tenían la energía máxima. En lugar de encontrar el motivo de la avería, es decir, el transistor cortocircuitado, se logró extraer el haz a base de forzar la energía de los electrones, fijándola en su máximo valor, cualquiera que fuera la energía seleccionada. En este tipo de acelerador, para conseguir un campo de irradiación homogéneo se efectuaba un barrido con el haz estrecho de electrones por todo el campo. En dicho barrido la corriente del electroimán de deflexión (de barrido) tenía que corresponder a la energía seleccionada para que el campo quedara homogéneo. Cuanto mayor fuera la energía de los electrones, mayor tenía que ser la corriente del electroimán de deflexión para lograr que el campo se abriera y se homogeneizara. Como la energía había sido fijada en su valor máximo, aunque se hubiera seleccionado un valor menor, la corriente del electroimán de barrido era insuficiente, no logrando que el barrido cubriera el campo y por ello el haz se concentraba en un campo más pequeño. Esto hacía aumentar la fluencia de electrones, que además tenían la máxima energía, todo lo cual hacía aumentar mucho la dosis. Por ejemplo, si se seleccionaba una energía de 7 MeV, la dosis absorbida era alrededor de 9 veces la prevista. Este aumento de la dosis era menor cuando se seleccionaban valores de energías más altos y prácticamente desaparecía cuando la energía seleccionada coincidía con la energía real, es decir la máxima. Durante los 10 días de funcionamiento defectuoso, se trataron 27 pacientes con haces de electrones en este equipo. De los 27 pacientes, 15 murieron como consecuencia de la exposición (la mayoría de ellos en el intervalo de 1 año). Además, la sobreexposición fue un factor importante en la muerte de otros dos pacientes más.

Lecciones a aprender

Incluir en el programa de garantía de calidad:

    • Procedimientos formales para entregar el equipo después del mantenimiento;
    • Procedimientos formales con la obligatoriedad de informar al departamento de física médica de la entrega de los equipos después de las reparaciones, antes de reanudar el tratamiento de los pacientes;
    • Consideración por parte del grupo de física, de la necesidad de verificar el haz de radiación si la reparación pudiera haber afectado a los parámetros del mismo;
    • Procedimientos para llevar a cabo una revisión o investigación completa cuando los equipos de radioterapia muestren indicaciones o comportamientos anormales.
Referencia
  • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FÍSICA MÉDICA, The Accident of the Linear Accelerator in the "Hospital Clínico de Zaragoza", SEFM, Madrid (1991).

Inicio de página

6. Error al calibrar el haz de radiación (Costa Rica)

En 1996 en un hospital de Costa Rica se realizó la sustitución de una fuente de cobalto por otra nueva. En la calibración que se realizó a continuación, el físico médico interpretó incorrectamente que 0,3 minutos corresponden a 30 segundos (en lugar de 18 segundos, que es lo correcto). Como consecuencia los cálculos subestimaban la tasa de dosis absorbida de la nueva fuente, dando lugar a tiempos de irradiación de un 66% más largos de lo debido.

Accident Prevention

Un oncólogo radioterapeuta de otro hospital, cuyos pacientes habían sido tratados en el hospital donde ocurrió el suceso, detectó algunas reacciones anormales graves en algunos de los pacientes tratados en la mencionada unidad de cobalto. Estas reacciones correspondían a la piel y al tracto intestinal inferior (diarrea y dolor abdominal). El error se descubrió cuando otro físico de otro hospital realizó una comprobación cruzada de las tasas de dosis. El incidente afectó a 115 pacientes, y dos años después del incidente al menos 17 pacientes habían muerto a causa de la sobreexposición.

Lecciones a aprender
  • Asegurar que el personal posea un alto nivel de formación y capacitación, a fin de poder utilizar fuentes potencialmente peligrosas;
  • Asegurar que existan medidas para estimular la concentración del personal en el trabajo (por ejemplo, mantenerse conscientes de que previsiblemente los tratamientos con fuentes nuevas requieren tiempos de irradiación más cortos);
  • Asegurar que existan procedimientos escritos para la calibración de los haces y para la verificación independiente de las funciones críticas para la seguridad, antes de su uso médico;
  • Investigar exhaustivamente los casos en que se aumente la incidencia de efectos agudos y su gravedad
Referencia

Inicio de página

7. Errores en la introducción de datos TPS (Panamá)

En el año 2000, en un hospital de Panamá que tenía una gran carga de trabajo se estaba administrando tratamiento a 70 u 80 pacientes diarios en una sola unidad de cobalto. Muchos de los pacientes recibían el tratamiento por la noche, con tan sólo un terapeuta presente en el hospital, utilizando técnicas con múltiples campos y SSD que incluían el uso de bloques de blindaje y cuñas. El sistema de planificación del tratamiento (TPS) que se utilizaba en este hospital permitía introducir un máximo de cuatro bloques de blindaje en cada campo, para calcular la distribución de dosis y el tiempo de irradiación. En abril de 2000, uno de los oncólogos radioterapeutas requirió el uso de un (quinto) bloque de blindaje adicional para algunos tratamientos de la región pélvica. Para superar la limitación de cuatro bloques impuesta por el software del TPS, en agosto de 2000 probaron una nueva forma de introducción de datos: introducir varios bloques "a la vez". El TPS aceptó la entrada de datos sin dar ninguna señal de advertencia, pero calculó tiempos de irradiación incorrectos.

Accident Prevention

En noviembre del 2000 los oncólogos radioterapeutas observaron reacciones anormales en algunos pacientes (diarreas anormalmente prolongadas). Los físicos verificaron las historias clínicas de los pacientes, pero no encontraron ninguna anomalía. Sin embargo, no pusieron en duda los cálculos del ordenador del TPS, que estaba calculando erróneamente tiempos de irradiación de aproximadamente el doble de lo necesario para administrar la dosis correcta. En total, 28 pacientes resultaron afectados por estos cálculos incorrectos. Pocos meses después de su descubrimiento, al menos cinco pacientes habían muerto a causa de la sobredosis de radiación.

Lecciones a aprender
  • Hay varias lecciones para los fabricantes: (1) evitar la ambigüedad en las instrucciones, (2) realizar comprobaciones exhaustivas del software, incluyendo posibles modos de usos no previstos en las instrucciones; (3) alertar a los usuarios con avisos en pantalla cuando los datos se introduzcan de forma incorrecta; (4) estar disponibles para responder a cualquier consulta, especialmente si se pretende introducir cualquier cambio en el modo de utilizar el sistema;
  • Incluir el TPS en los protocolos de control de calidad, ya que el TPS es un elemento crítico para la seguridad;
  • Validar cualquier cambio en los procedimientos antes de aplicarlos en la práctica médica;
  • Realizar verificaciones independientes de los cálculos del ordenador (con cálculos manuales de la dosis en un punto al menos);
  • Concienciar, estimular y capacitar al personal para que estén atentos a cualquier anomalía en los datos del tratamiento, como por ejemplo tiempos de irradiación más largos de lo normal;
  • Investigar minuciosamente cualquier reacción anormal y comprobar los datos de la dosimetría.
Referencia

INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Investigation of an Accidental Exposure of Radiotherapy Patients in Panama,- Report of a Team of Experts, 26 May - 1 June 2001, STI/PUB/1114, IAEA, Vienna (2001).

Inicio de página

8. Fallo de seguridad del acelerador (Polonia)

En 2001 tuvo lugar una exposición accidental en un hospital de Polonia que afectó a cinco pacientes. Tras un corte de energía eléctrica en el departamento, un acelerador se apagó automáticamente. Cuando se restableció la energía, se reinició el acelerador y se realizó una serie de pruebas que no mostraron indicios de anomalías, excepto una indicación de que la tasa de dosis era baja, lo que hizo que los operadores elevaran el valor límite de corriente de filamento hasta niveles muy altos. Se completaron los tratamientos pendientes y dos de los pacientes indicaron que sintieron una sensación de ardor durante el tratamiento. Después de completar la última sesión se suspendieron los tratamientos y un físico midió la dosis absorbida dada por la unidad. La lectura fue muy alta.

Accident Prevention

Investigaciones posteriores revelaron que se había producido un doble fallo: (1) un fallo en un fusible de la fuente de alimentación del sistema de monitorización del haz, que originó las tasas de dosis muy altas, a pesar de que los indicadores daban un valor más bajo de lo normal, y (2) la avería de un diodo de la cadena de bloqueo de seguridad, que debía bloquear la irradiación en caso de problemas en el sistema de monitorización dosimétrica. La combinación de estos fallos junto con el diseño del equipo, hicieron que no hubiera señales de advertencia, mientras que las tasas de dosis eran muchas veces más altas de lo previsto. Los cinco pacientes recibieron una sustancial sobredosis y desarrollaron lesiones locales radioinducidas de distintos grados.

Lecciones a aprender
  • Hay varias lecciones para los fabricantes: (1) asegurarse del cumplimiento de normas de seguridad en cuanto a los equipos IEC, (2) proporcionar recomendaciones explícitas a los usuarios acerca de los procedimientos a seguir en caso de cortes de energía (las pruebas a realizar antes de reiniciar el funcionamiento), (3 ) incluir la enseñanza sobre exposiciones accidentales en la formación de los ingenieros de mantenimiento, (4) restringir el acceso a los ajustes críticos para la seguridad de manera que sólo puedan acceder a éstos los ingenieros de mantenimiento certificados por el fabricante;
  • Verificar las dosis inmediatamente al volver a conectar el equipo tras un corte de energía o si los indicadores dieran alguna señal anómala de tasa de dosis o asimetría del haz, y establecer un procedimiento escrito que obligue a que dichas comprobaciones se llevan a cabo;
  • Reaccionar e investigar de inmediato cuando los pacientes presenten reacciones no usuales.
Reference

INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in BiaƂystok, STI/PUB/1180, IAEA, Vienna (2004).

Inicio de página

9. Fallo de funcionamiento de la unidad de HDR (EE.UU.)

En 1992 en Indiana, EE.UU, un paciente estaba recibiendo tratamiento de carcinoma anal con braquiterapia de carga diferida de alta tasa de dosis (HDR); en este sistema la fuente está unida a un cable que se desplaza por control remoto a través de uno o más catéteres sucesivamente hacia el interior del paciente. Se habían introducido cinco catéteres en el volumen de tratamiento, y se había realizado una comprobación previa al mismo introduciendo un cable de prueba en los catéteres, lo que se había completado sin problemas. Al introducir la fuente en los catéteres, todo funcionó correctamente para los cuatro primeros, pero al intentar dirigir la fuente hacia el quinto catéter, la consola de control mostró un aviso de error. Después de varios intentos, se abandonó el tratamiento.

HDR unit

Cuando concluyó el tratamiento, el personal entró en la sala, desconectó la unidad de HDR de los catéteres implantados y retiró al paciente. Una alarma del monitor de radiación de área indicaba que había un alto nivel de radiación, pero el personal hizo caso omiso. El personal informó más tarde de que la alarma "a menudo no funcionaba bien" y que estaban acostumbrados a no tenerla en cuenta. Disponían de un medidor portátil de radiación, pero no lo utilizaron para confirmar o descartar el motivo la señal de la alarma de zona. La consola HDR indicaba que la fuente estaba en posición "segura" y el paciente fue devuelto a su residencia. El personal del hospital no advirtió que la fuente se había desprendido de la guía, y permanecía en el interior del catéter.

Los catéteres permanecieron en el paciente, con la fuente de HDR dentro, dado que el paciente había sido trasladado de nuevo a la residencia de ancianos. El catéter que contenía la fuente se salió del paciente cuatro días después y fue desechado en una bolsa para “residuos médicos biopeligrosos”. Un detector advirtió de las emisiones de radiación de la basura en un camión algún tiempo después, y de esta manera se pudo rastrear la procedencia de la fuente y devolverla a su lugar de origen. El paciente había recibido una sobredosis masiva, y murió poco después de que la fuente se cayera de su cuerpo.

Lecciones a aprender
  • Asegurarse de que todo el personal esté:
    • Debidamente capacitado en los procedimientos de seguridad radiológica,
    • Debidamente capacitado para operar el equipo,
    • Debidamente entrenado para situaciones de emergencia;
  • Incluir en el programa de garantía de calidad:
    • Procedimientos formales para verificar el buen funcionamiento de los equipos de HDR de carga diferida remota antes de administrar los tratamientos a los pacientes,
    • Procedimientos formales para verificar el buen funcionamiento de los equipos de seguridad radiológica,
    • Procedimientos formales para el uso de equipos de seguridad radiológica cuando se utilicen materiales radiactivos para el tratamiento;
  • Realizar comprobaciones regulares con monitor de los pacientes tratados con HDR para garantizar que la fuente ha vuelto a su blindaje correctamente después del tratamiento.
Referencia
  • NUCLEAR REGULATORY COMMISSION, Report to Congress on Abnormal Occurrences. 92-18. Loss of Iridium-192 Source and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional Cancer Center in Indiana, Pennsylvania, NUREG-0090, Volume 15, No. 4. USNRC, Washington DC (1992).

Inicio de página

Referencias


 
Copyright © 2013 International Atomic Energy Agency, Vienna International Centre, PO Box 100, 1400 Vienna, Austria