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Seguridad Radiológica en Radioterapia de Haces Externos

Aspectos importantes en cuanto a la seguridad radiológica en radioterapia de haces externos:

  • Realizar todos los esfuerzos necesarios para asegurar que el tratamiento se ha optimizado.
  • Adoptar todas las medidas necesarias para prevenir exposiciones accidentales.

Optimización de la radioterapia de haces externos (EBRT)

Prevención de exposiciones accidentales en radioterapia de haces externos (EBRT)

1. ¿Qué nivel de exactitud se necesita en la práctica clínica segura de la EBRT?

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Se necesita un nivel de exactitud muy alto.

Dentro de los márgenes aceptables de buena praxis y del desempeño de los equipos, se debería administrar la dosis absorbida prescrita con la calidad del haz prescrita en el volumen blanco de planificación (PTV), reduciendo al mínimo la dosis a otros órganos y tejidos. Esto significa que se deberían realizar cuantos esfuerzos se necesiten para alcanzar un nivel de exactitud muy alto en todas las etapas de la cadena del tratamiento con radioterapia de haces externos.

Al tomar en cuenta el porcentaje de variación de la respuesta en el control del tumor o el daño a los tejidos normales que se producen a partir de una variación de la dosis del 1% (gradiente normalizado de dosis-respuesta [Brahme]), las cifras son inciertas y dependen de la ubicación del tumor o de la reacción del tejido normal que se controle. Se ha indicado que reduciendo la dosis en un 1 % se pueden reducir las probabilidades de control del tumor entre el 0.5 % y el 5.0 % y aumentar la probabilidad de complicaciones en el tejido normal de entre el 2 % y el 3% [Mijnheer].

Por lo tanto, una desviación de la dosis absorbida de tan sólo un pequeño porcentaje de la que se pretende dar podría significar una menor probabilidad de control tumoral o una mayor probabilidad de complicaciones en tejido normal [Dische]. Puesto que hay muchos pasos en la cadena de tratamiento, se debería mantener un alto grado de exactitud en cada uno de éstos.
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2. ¿Cómo puedo optimizar de forma segura el volumen que quiero tratar con EBRT curativa?

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Identificando, cuantificando, reduciendo y teniendo en cuenta todas las variaciones geométricas en la cadena del tratamiento.

Cuando se considera probable que un determinado volumen de tejido contenga células tumorales, y se toma la decisión de intentar curar al paciente con radioterapia, se debe optimizar el volumen blanco. El proceso de optimización es crucial para el posible éxito del tratamiento, y se debería asegurar que este volumen blanco de tejido tenga una alta probabilidad de estar dentro del volumen al que se va a administrar una alta dosis absorbida (volumen de tratamiento) en todo momento, mientras que se evita que los órganos sanos circundantes reciban dosis significativamente altas (volumen de irradiación) tanto como sea posible.

En el proceso de optimización de la radioterapia de haz externo se deben tener en cuenta las variaciones en la localización del blanco y de los órganos de riesgo a lo largo de la cadena de tratamiento, creando el volumen blanco de planificación (PTV) y el de uno o varios órganos de riesgo de planificación (PRVs). Las variaciones geométricas a lo largo de toda la cadena de tratamiento (tales como el movimiento de los órganos y las variaciones en la colocación del paciente) determinarán el tamaño del margen alrededor del volumen de tejido en el que se necesita dar una dosis alta. Es necesario identificar y cuantificar estas variaciones para determinar este margen de manera precisa y segura.

Con las modernas técnicas de radioterapia conformacional no sólo se debe aspirar a ajustar el volumen a tratar con el PTV, es decir, que las isodosis se ajusten al mismo en la planificación y ejecución del tratamiento, sino también a conformar el PTV al volumen blanco clínico, reduciendo las variaciones geométricas a lo largo de la cadena de tratamiento, así como a conformar el volumen blanco clínico al volumen de tumor macroscópico, es decir, mejorar los métodos clínicos de visualización de las células tumorales. Una vez que los componentes de la variación se conocen y se reducen al mínimo, se han de combinar en un margen global para asegurarse de que se incluyen las células tumorales en el volumen de tratamiento.

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3. ¿Cómo debo plantear el control de calidad (QC) en la EBRT?

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Estudiando y siguiendo las correspondientes guías locales, nacionales e internacionales sobre control de calidad.

Según la Organización Internacional de Normalización (ISO) [ISO9000] , el control de calidad es el proceso regulador a través del cual se mide la calidad del desempeño, se la compara con normas existentes y, por último se adoptan las medidas necesarias para mantener o recuperar la conformidad con la norma. Cabe destacar que además de controlar el desempeño de los equipos de la radioterapia, es vital controlar el de los procesos de la misma.

Los parámetros a controlar, y el cómo y el cuándo hacerlo podrían estar regulados a nivel nacional. También puede haber recomendaciones de las organizaciones profesionales, organismos internacionales o reglamentos locales de los hospitales. Usted necesita descubrir cuáles son aplicables directamente en su hospital y en su país.

Se deben llevar a cabo las pruebas de aceptación y los procedimientos de puesta en servicio de manera exhaustiva antes de incorporar los nuevos equipos a su uso clínico. Los controles de calidad se efectúan para asegurar que los parámetros relevantes de los equipos se mantienen conforme a los resultados de las pruebas de aceptación y de las mediciones en la puesta en servicio. El OIEA elabora guías y recomendaciones para establecer programas nacionales de dosimetría en radioterapia [IAEA TECDOC 1040] y los aspectos físicos y técnicos del control de calidad en radioterapia [IAEA TRS 430]. En términos generales, el control de calidad se debería incluir en todas las etapas del proceso de radioterapia con el fin de mantener la confianza en la calidad permanente del tratamiento de los pacientes. También es importante que los resultados de todas las pruebas estén debidamente documentados

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4. ¿Es 1 gray en mi clínica igual que 1 gray en otras clínicas?

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Usted puede asegurarse de esto midiendo la dosis absorbida de acuerdo con los protocolos establecidos en el marco nacional e internacional.

Para asegurarse de que la dosis absorbida es equivalente en diferentes clínicas, y por lo tanto que la experiencia y la evidencia de la relación entre dosis y efecto puede ser compartida con otras clínicas, es necesario que los expertos en física de radioterapia determinen las dosis absorbidas de acuerdo con los protocolos establecidos. Algunos países disponen de protocolos nacionales, mientras que otros siguen protocolos internacionales, tales como el Código de práctica del OIEA [IAEA TRS 398].

Los equipos que se utilizan para determinar las dosis (por ejemplo, cámaras de ionización, electrómetros) deben ser calibrados periódicamente y la calibración debe ser trazable a un laboratorio primario de patrones de dosimetría (PSDL) a través de laboratorios secundarios de patrones de dosimetría (SSDL), por ejemplo, la red de SSDLs del OIEA / OMS. Dado que estos laboratorios comparan entre sí los resultados, 1 gray (Gy) en un sitio será muy similar a 1 Gy en otro sitio. Las autoridades reguladoras deberían establecer, en su caso, la frecuencia de calibración.

Los programas de auditoría de calidad de la dosis y su seguimiento son instrumentos útiles para asegurar que la determinación de la dosis se mantiene constante. El OIEA y la OMS proporcionan auditorías externas independientes de calidad en la administración de la dosis de radiación en hospitales de radioterapia.

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5. ¿Qué debo hacer para reducir al mínimo el riesgo de accidentes en mi clínica?

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Aprender de los accidentes ocurridos en el pasado es una buena medida para comenzar.

Las lecciones aprendidas a partir de numerosos accidentes indican algunas conclusiones generales. Las exposiciones accidentales se producen por:
  • Falta de atención al detalle, y del estado consciente y de alerta. Esto también se puede agravar si el personal tiene que trabajar en condiciones que propicien las distracciones.
  • Falta de procedimientos y controles, o si éstos no son completos, no están documentados o no se aplican completamente.
  • Falta de personal cualificado y bien entrenado, con la necesaria formación y entrenamiento especializado.
  • Falta de coordinación, por ejemplo, por lagunas y ambigüedades en las funciones del personal y en las líneas de autoridad y responsabilidad. Las tareas críticas para la seguridad pueden no estar suficientemente cubiertas.

El corrigen estas condiciones supondrá un gran avance para reducir al mínimo el riesgo de accidentes en su clínica. Puede encontrar ayuda en la búsqueda de soluciones en algunos documentos clave [IAEA SRS 17, ICRP86].

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6. ¿Tiene algún valor el aprender de los accidentes de EBRT ocurridos en otros lugares?

External Beam Radiotherapy publications

Yes, and resources are freely available.

Una buena manera de estar informado de cómo y por qué pueden ocurrir los accidentes es leer los informes del OIEA sobre las investigaciones de exposiciones accidentales [Costa Rica, Panama, Poland]. que se pueden descargar gratuitamente de Internet. Incluso si los equipos, el personal y el sistema de procedimientos difieren de los de su clínica, siempre puede aprender valiosas lecciones, especialmente cuando se está preparado para mantener una mente abierta y se está dispuesto a ver más allá de los detalles del accidente concreto que se presenta.

Además de estos documentos, en ocasiones también se publican informes de accidentes en revistas científicas o a través de otros medios. Las clínicas, al compartir esta información con los demás, ayudan a conseguir que la radioterapia sea más segura.

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7. ¿Puedo suponer que todo está bien dado que los pacientes de mi clínica no muestran síntomas de sobreexposición?

Graph

La ausencia de síntomas, por desgracia, no garantiza que todos los pacientes reciben el tratamiento según lo previsto.

Desgraciadamente, es posible que los síntomas agudos de la exposición aparezcan sólo cuando ya es demasiado tarde para intentar corregir el tratamiento. También hay que tener en cuenta que las situaciones de subexposición sólo se detectan en términos de porcentajes de curación más bajos de lo esperado en grupos de pacientes a lo largo de muchos años. En este tipo de situación, un gran número de pacientes que podrían verse afectados por una subexposición accidental antes de que ésta sea descubierta, como se puede ver en el caso real [Ash and Bates] en la figura.

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8. Los accidentes graves son muy raros. ¿Cómo debo afrontar los incidentes leves más comunes?

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Todos los incidentes ocurridos en la radioterapia se deberían investigar y abordar considerándolos como sucesos importantes.

Al evaluar los riesgos de la radioterapia se debería tener siempre en cuenta que ésta aporte posibles beneficios para el paciente. La combinación de dos elementos, es decir la probabilidad de que se produzcan daños y las consecuencias si el daño se produjera, constituye el riesgo al que se somete al paciente por un posible peligro en la administración de la dosis.

Mientras que las consecuencias de un incidente pueden ser leves para el paciente individual, es mucho más probable que ocurran incidentes pequeños que grandes accidentes. Por lo tanto, incluso los incidentes pueden plantear un riesgo significativo en radioterapia. Es importante no perder de vista el objetivo de alcanzar los altos niveles de exactitud necesarios para realizar una buena radioterapia.

Otra razón por la cual es importante aprender de los incidentes es que los errores en muchos de éstos pueden tener una magnitud variable (por ejemplo, para un paciente, un error ocasiona una desviación del 5% de la dosis, mientras que para otro paciente el mismo tipo de error da lugar a una desviación del 50 % en la dosis). También hay que aprender de los posibles incidentes o «conatos de accidente». Estos suelen ser más numerosos que los incidentes reales, y en consecuencia podría permitir a la clínica encontrar las etapas críticas para la seguridad en la cadena de tratamiento, y reforzar la seguridad donde se necesite.

Por lo tanto, no sólo se debería buscar, corregir, controlar y aprender de los incidentes en la propia clínica, si se tiene la oportunidad, también es conveniente aprender de los incidentes de otras clínicas. Esto se puede hacer a través de un sistema de notificación de incidentes voluntaria y anónimamente compartido con otras clínicas (por ejemplo, el Sistema de Información de Seguridad en la Radiooncología: ROSIS).
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9. ¿Qué debo hacer si la fuente de cobalto se queda fija en la posición de irradiación?

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Debería realizar un seguimiento de todas las partes del proceso ejecutadas antes del incidente.

Todas las clínicas que utilicen equipos de tratamiento con cobalto deberían tener un procedimiento establecido para estas situaciones. Este procedimiento debería ser por escrito, mostrado claramente, estar disponible, ser conocido por todo el personal pertinente, y ejercitado en sesiones prácticas con regularidad. Aunque es responsabilidad de la clínica diseñar un procedimiento que sea relevante para las circunstancias locales, hay algunos elementos comunes a considerar al tomar medidas porque una fuente de cobalto no haya vuelto a su posición de seguridad al final del tratamiento.

Es importante tener en cuenta que los siguientes puntos podrían no estar escritos en el mismo orden que está establecido en su clínica, y que podrían no cubrir todos los aspectos de acuerdo con las normas locales de su clínica.

  • Mantenga la calma.
  • Trate de detener la irradiación pulsando el botón de emergencia.
  • Algunas unidades de cobalto disponen de un dispositivo de emergencia para cerrar los colimadores a un campo mínimo.
  • Gire el cabezal o la mesa para retirar al paciente del haz directo.
  • Retire al paciente del haz directo.
  • Retire al paciente de la sala de manera rápida y segura.
  • Si hay dos personas trabajando en la unidad, una persona puede permanecer fuera y tomar nota del tiempo transcurrido en la secuencia de pasos (para evaluar la dosis al paciente y al personal).Debería haber un cronómetro en la consola del equipo.
  • Las personas que entren en la sala deberían llevar dosímetro.
  • Si la fuente no retorna a su posición, podría ser necesario empujarla hacia una posición segura utilizando una barra de emergencia.
  • Debería contactarse con el responsable de seguridad radiológica y colocar una señal de advertencia en la puerta de la sala.

Al considerar la gran importancia de sacar al paciente del haz directo, se debe recordar que la dosis recibida por el personal es relativamente baja en circunstancias normales, siempre y cuando se evite el haz principal. Asegúrese de que todos los equipos de emergencia están disponibles en la unidad, de que los controles periódicos se llevan a cabo (por ejemplo, todas las mañanas), y de que la unidad funciona correctamente antes de reanudar su uso clínico después del incidente.

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