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Administraciones erróneas de radiofármaco

1. ¿Qué tipo de errores se pueden cometer en la administración de radiofármacos?

La administración errónea de radiofármacos consiste en dársela al paciente equivocado, o con un radiofármaco equivocado o una actividad errónea, o realizar exámenes injustificados a mujeres embarazadas o en tiempo de lactancia. También se puede una administración errónea de radiofármaco deber a utilizar la vía equivocada, lo cual incluye los casos de inyección extravascular completa, que puede dar lugar a dosis absorbidas muy altas en la zona de la inyección, especialmente si el radiofármaco tiene un volumen pequeño, una actividad alta y un tiempo de retención prolongado.

La definición de lo que se ha de entender por actividad errónea se debería establecer a nivel local. En general, en las aplicaciones diagnósticas, se considera aceptable una variación de ± 25% sobre la actividad prescrita.


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2. ¿Cuáles son las principales causas de administraciones erróneas de radiofármacos?

  • Problemas de comunicación (por ejemplo, una comunicación insuficiente, el etiquetado incorrecto de los viales y jeringas);
  • Entorno de trabajo muy concurrido, las distracciones
  • Desconocimiento de las reglas locales;
  • Falta de formación para las situaciones de emergencia;
  • Falta de claridad en la definición de las responsabilidades;
  • Ineficacia o inexistencia de un programa de garantía de calidad (programa que debería incluir las auditorías para poner de manifiesto las deficiencias y los procedimientos para hacer frente a situaciones de emergencia).

A fin de evitar futuros accidentes, es importante aprender de los accidentes ocurridos en el pasado.En todos los accidentes se pueden identificar lo que se denomina “suceso iniciador” y otros factores que intervienen en los mismos.Esta información constituye un valioso material que debe utilizarse para evitar futuros accidentes.Este objetivo se puede alcanzar mediante un sistema de informes eficaz y un programa continuo de formación.

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3. ¿Cuáles son las principales medidas a adoptar en caso de un error de administración de radiofármacos?

  • Utilizar inmediatamente todos los medios disponibles para reducir al mínimo los efectos adversos;
  • Informar al médico especialista en medicina nuclear responsable;
  • Informar al paciente y al médico solicitante
  • Calcular la dosis;
  • Especificar medidas correctivas;
  • Aplicar dichas medidas;
  • Presentar un informe al jefe del departamento, al servicio de protección radiológica y, si fuera necesario, a la autoridad reguladora;
  • Informar a todo el personal sobre el accidente o incidente y de las medidas correctivas que se hayan adoptado.

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4. ¿Debo informar de un incidente de error de administración de radiofármaco, incluso si éste no perjudica al paciente?

Sí.A fin de evitar futuros accidentes, es importante aprender de los anteriores.Debe identificarse siempre el suceso iniciador y otros factores que contribuyeron al incidente.Es necesario disponer de un sistema de informes eficaz y un programa de formación continuada del personal.Además, de acuerdo con lasBSS (II.29), los titulares inscritos en registro y los titulares de licencia deberán investigar inmediatamente cualquier incidente que se haya producido.La investigación debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible y debe prepararse una descripción escrita del incidente, en la que se incluya:

  • una narración del mismo por parte de las personas involucradas;
  • los métodos utilizados para estimar la dosis absorbida y la dosis a órganos;
  • las consecuencias médicas posteriores para las personas expuestas;
  • las conclusiones extraídas de la evaluación de los hechos y las recomendaciones sobre cómo evitar que el incidente se repita.

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5. Ejemplo de exposición accidental en un estudio de medicina nuclear diagnóstica

Una paciente de 43 años de edad estaba citada para una exploración de tiroides.Ella llamó al departamento por la mañana e informó al técnico de que estaba intentando quedarse embarazada, pero que hasta el momento no tenía evidencia de estarlo.También quería conversar de los riesgos de la radiación y de la justificación del examen.El técnico entendió mal a la paciente y pensó que ésta quería cancelar la exploración a causa de los riesgos de la radiación en general.El técnico leyó la solicitud del examen y persuadió a la paciente de que se sometiera al mismo.Más tarde, se descubrió que la paciente se encontraba en una etapa muy temprana del embarazo.

Según el reglamento interno del departamento, esta paciente debería haber sido considerada como embarazada mientras no se demostrase lo contrario.El técnico no tenía conocimiento de esta norma.La conversación que sostuvo sobre la justificación de un examen sobrepasa a las responsabilidades del técnico.Esto era trabajo del médico especialista en medicina nuclear.

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