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Visión general de conjunto

1. Visión general de conjunto sobre la terapia con fuentes abiertas de radionúclidos

La terapia con radionúclidos en forma de fuentes abiertas cambia de forma dinámica. Tratamientos como las terapias de anticuerpos monoclonales con 131I para el linfoma (no Hodgkin), o los exámenes por imagen con Indio-111 seguidos de tratamientos con itrio-90 representan la nueva generación de modalidades de terapia. La base de la terapia con radionúclidos consiste simplemente en poner a los mismos en íntimo contacto con el tejido a tratar. La dosis absorbida en estos tejidos es muy alta en comparación con la de otros tejidos, especialmente si se utilizan emisores de partículas de corto alcance. La vía de administración también puede plantear algunos problemas de seguridad radiológica. La administración oral o intravenosa de radionúclidos es muy común, pero también existen otros métodos de administración, tales como su inserción directa en una cavidad corporal.

La terapia con radionúclidos también está ganando cada vez más importancia en tratamiento paliativo y curativo de un número creciente de enfermedades malignas. La mayoría de los radionúclidos utilizados en la misma emiten partículas beta que tienen poca penetración en el tejido. Algunos de éstos emiten, en su desintegración, electrones Auger y partículas alfa, y otros también emiten rayos gamma y rayos X. En la terapia metabólica de más éxito en el tratamiento de la tiroides se utiliza yodo-131 para tratar las afecciones benignas como el hipertiroidismo y el carcinoma de tiroides.

Los emisores de partículas beta puros, por poca penetración, depositan toda su energía en el paciente, principalmente en el tejido del blanco. Desde el punto de vista de la seguridad radiológica, la irradiación se limita al paciente, con una mínima exposición al público. Al manipular los emisores beta, como el estroncio-89, itrio-90, o renio-188, la seguridad radiológica es principalmente, la necesaria para manejar las excreciones y los fluidos corporales. Sin embargo, cuando los radionúclidos emiten también rayos gamma, como ocurre con el yodo-131, o rayos X de frenado, también se debe tener en cuenta la exposición del público a estas emisiones de fotones.

El uso clínico del fósforo-32 para el alivio del dolor ocasionado por las metástasis óseas, pone de manifiesto el papel cambiante de las modalidades de terapia con radionúclidos en fuentes abiertas. Aunque se ha demostrado que el fósforo-32 es una modalidad terapéutica eficaz en las enfermedades mieloproliferativas, existe el problema de la inducción de cáncer secundario, tales como la leucemia. Por lo tanto, este tipo de terapia está siendo reemplazada en gran medida por la quimioterapia, que parece tener menos efectos secundarios adversos. Por el contrario, el uso de estroncio-89, renio-188, o samario-153, es actualmente una práctica generalizada para paliar el dolor en las metástasis óseas que ya no responden a otros tipos de terapia. El dolor remite hasta en un 70% de los pacientes, lo que les permite reducir el consumo de analgésicos fuertes, que dura varios meses.

En el siguiente cuadro se detallan algunos de los radionúclidos más comúnmente empleados en terapia y sus principales tipos de emisiones de radiación.

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2. Propiedades de algunos radionúclidos que se emplean en medicina nuclear terapéutica

(arranged in increasing order of mass number)

Núclido Periodo de semidesintegración Tipo de emisión Eα máx (MeV) Eβ máx / media (MeV) Eγ de pico  (keV)
32 P 14.3 d β   1.71/0.695  
67 Cu 2,58 d βγ   0.58 185
80m Br          
89 Sr 50.5 d β   1.49/0.58  
90 Y 2,67 d β   2.28/0.935  
125 I 60.0 d Auger      
131 I 8,04 d βγ   0.61/0.20 364
153Sm 1,95 d βγ   0.81/0.225 103
165 Dy 2,33 h βγ   1.29/0.44 95
169 Er 9,5 d β   0.34  
177 Lu 6.71d βγ   0.497 208
186 Re 3,77 d βγ   1.08/0.35 137
188 Re 19.96h βγ   2.1 155
198 Au 2,7 d βγ   0.96/0.31 411
211 A 7.2 h α 6.8    
212 Bi 1.0 h α 7.8    

 

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3. Aspectos de seguridad radiológica a considerar: general

En algunos casos, el paciente puede ir a casa inmediatamente después de recibir tratamiento en el hospital, pero en otros casos, se ha de hospitalizar al paciente hasta que el darle el alta sea una opción segura, teniendo en cuenta a la familia del paciente y al público en general.

Hay dos aspectos de la seguridad radiológica a tomar en consideración: la radiación externa, y la contaminación debida a los radionúclidos excretados. La radiación externa depende simplemente del radionúclido que se utiliza, del tipo de sus emisiones y de su período de semidesintegración. Sin embargo, las excreciones pueden contaminar el entorno del paciente, y pueden ser ingeridas por otras personas. En otros módulos se estudian estos aspectos para cada radiofármaco terapéutico por separado.

En caso de que el paciente fallezca después de darle el alta del hospital, se han de tener en cuenta los aspectos de seguridad radiológica en la inhumación o cremación del cadáver.

Radiación externa

El paciente tratado con radionúclidos es también una fuente de radiación. Si el radionúclido utilizado es un emisor beta de baja energía, esta radiación podría incluso no ser detectable. Por el contrario, si es un emisor de rayos gamma de energía media, los niveles de radiación en las inmediaciones del paciente pueden ser considerables. A distancias cortas no se puede aplicar la ley del inverso del cuadrado de la distancia ya que la fuente se distribuye a menudo por una gran zona, por lo que alejarse del paciente no es tan efectivo como si se tratara de una fuente puntual. No obstante, a una distancia mayor de tres metros aproximadamente, se puede aplicar la ley del inverso del cuadrado de la distancia.

A pesar de que la exposición de la familia y los cuidadores a la radiación de fotones no es significativa en cuanto al riesgo de cáncer en el futuro, debería mantenerse tan baja como sea razonablemente posible (ALARA), especialmente para niños y mujeres embarazadas.
Excreción

Los radiofármacos utilizados pueden tener diversos destinos:

  • Retención total y permanente en el cuerpo. Esto normalmente se limita a las partículas que quedan atrapadas en un determinado órgano o sistema
  • Captación y retención parcial de las partículas, con la posible eliminación de los radionúclidos libres.
  • Captación y retención parcial de los compuestos iónicos, con excreción del resto.

Las vías de eliminación son:

  • Orina
  • Excrementos
  • Saliva
  • Sudor
  • Fluido lacrimal
  • Leche materna

Cada una de estas vías plantea problemas de seguridad diferentes, y todos pueden conducir a la contaminación. En particular, la tasa de eliminación de los radionúclidos del cuerpo del paciente puede variar mucho, no sólo entre distintos radiofármacos, sino también con el mismo radiofármaco. La principal vía de eliminación es generalmente la renal, lo que da lugar a altas concentraciones de radionúclidos en orina y al vertido de radionúclidos en el alcantarillado sanitario. En el cuadro que sigue se muestran algunos datos.

Sin embargo la contaminación entre pacientes y a otras personas plantea, en general, menos riesgos para la seguridad que la exposición a la radiación externa. La probabilidad de que se produzca una ingestión significativa de radionúclidos por contaminación es baja, y el riesgo de cáncer es extremadamente bajo.

Proporción de la actividad administrada que se vierte en el alcantarillado sanitario para algunos radionúclidos utilizados en terapia (hasta la desintegración total)
Radionúclido y forma química Enfermedad tratada % vertido a la alcantarilla
Yodo-131 en forma de yoduro Enfermedad tiroidea benigna 54
Yodo-131 en forma de yoduro Cáncer de tiroides 84-90
Yodo-131 en forma de MIBG Feocromocitoma 89
Fósforo-32 en forma de fosfato Polcitemia, etc 42
Estroncio-89 en forma de cloruro Metástasis óseas 92
Coloides de itrio-90 Artrosis en articulaciones 0

 

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4. Decisión de hospitalizar o dar de alta a un paciente

Las Normas Básicas de Seguridad (BSS) del OIEA y muchas autoridades reguladoras nacionales aplican límites al nivel de actividad retenida en el paciente al darle alta del hospital. Estos límites de actividad se basan, en teoría, en que la exposición estimada a cualquier miembro del público sea tal que la dosis efectiva se mantenga por debajo de un cierto valor. Este valor es de 1 mSv (el límite de dosis para miembros del público), o de 5 mSv, partiendo de la base de que los cuidadores pueden recibir dosis superiores al límite de dosis al público, en virtud de las recomendaciones de las BSS y de la ICRP. Cualquier restricción debería basarse en el grupo sensible de los bebés y los niños. La BSS actuales dan un nivel de referencia de 1100 MBq, para el alta de los pacientes de terapia de yodo-131 (tratados mediante cualquier forma de terapia). Otras instituciones, tales como los organismos nacionales de Australia, Suecia y los Estados Unidos, tienen sus propias guías. La mayor parte de las demás guías son específicas para el yodo-131 solamente. Las BSS están actualmente en proceso de revisión.

A pesar de ello, los límites para dar el alta a los pacientes varían ampliamente, y en éstos sólo se tiene en cuenta la actividad retenida y no otros factores tales como la auto-absorción en el paciente. En los supuestos en los que se basan los límites de actividad se suelen sobrestimar las posibles dosis a cuidadores y al público. La ICRP recomienda que la decisión se tome de forma individual, teniendo en cuenta los hábitos del paciente en lo que respecta al contacto con otras personas, sus edades y las de las personas de su entorno familiar, los deseos del paciente y aspectos locales tanto sociales como de infraestructura. También se deberían tener en cuenta otros factores como el costo de hospitalización y la exposición del personal hospitalario a la radiación.

La estimación de la exposición a la radiación externa se basa no sólo en la eliminación de los radionúclidos del cuerpo del paciente, sino también en la distancia y el tiempo de exposición. Es posible elaborar un perfil del tiempo que el cónyuge u otros familiares permanecen a una determinada distancia del paciente, que posteriormente se puede utilizar para estimar la dosis acumulada. Incluso con estos métodos se puede sobreestimar considerablemente el riesgo. Si los pacientes y sus cuidadores aplican unas sencillas precauciones de protección radiológica, tales como las que se resumirán más adelante, la dosis efectiva rara vez se debería acercar al límite de 5 mSv, y mucho menos superarlo.

La experiencia demuestra que la exposición ocupacional del personal ocasionada por la permanencia de los pacientes en el hospital después de la terapia es muy baja o incluso insignificante, en general. La principal ventaja de la hospitalización del paciente es el control de su entorno. La decisión de dar de alta al paciente se basa en que el riesgo de irradiación para otras personas por no estar el paciente bajo control del hospital, se ve compensado por las ventajas para el paciente y su familia. Las BSS (párrafo II-9) establecen que "… la dosis de estas personas auxiliadoras o visitantes de pacientes deberá restringirse de modo que sea improbable que reciban más de 5 mSv durante el período abarcado por el examen diagnóstico o el tratamiento de cada paciente. Análogamente, la dosis a los niños al visitar a pacientes que hayan ingerido substancias radiactivas debería restringirse a menos de 1 mSv"

Criterios sobre el alta hospitalaria para diversos radionúclidos
  EE.UU. (USNRC) Suecia Australia (ARPANSA)

Dosis a adultos en las que se basan los criterios:

5 mSv 3 mSv 25 μGy / h a 3 m
Radionúclido      
Yodo-131 5 mSv (adultos) 600 MBq 600 MBq
Iridio-111 5 mSv (adultos)   400 MBq
Fósforo-32 5 mSv (adultos) 1200 MBq 1200 MBq
Samario-153 5 mSv (adultos)   4000 MBq
Estroncio-89 5 mSv (adultos)   300 MBq
Itrio-90 5 mSv (adultos) 1200 MBq 4000 MBq

 

Otros criterios sobre el alta hospitalaria en el caso de yodo-131
País u organización o normas Límites de actividad aplicables al alta de pacientes con yodo-131 (MBq)
BSS 1.100 (nivel orientativo)
Asociación Europea de la Tiroides >800
Japón 500 o <30 μSv / h a 1m
Alemania 250 (sobre la base de 3,5 μSv / h a 2m)
Otros miembros de la UE 95-800, principalmente 400-600

 

Aspectos a tener en cuenta para el alta de pacientes sometidos a terapia con radionúclidos
Aspecto a considerar En caso de hospitalización En caso de alta
Entorno Controlado Menos controlado
Dosis ocupacional Existente Reducida
Posibilidad de exposición del público Menor Presente
Método de gestión de residuos Alcantarilla o almacenamiento Alcantarilla
Exposición del público a los residuos Igual, excepto si se almacenan Igual
Costo monetario Significativamente mayor Reducido
Psicológico Considerable Reducido
Muerte del paciente Exposición del personal funerario Posible límite para la cremación Igual

 

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