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Cardiología Intervencionista

De toda la profesión médica, los cardiólogos son de los que más utilizan la fluoroscopia, si no los que más. Sin embargo, muchos de ellos no saben que pueden exponer a los pacientes a niveles relativamente altos de radiación en las intervenciones de cateterismo cardíaco, niveles muy superiores a los administrados por muchos radiólogos. Aunque la protección del personal es sin duda importante en las intervenciones asistidas por rayos X, hay aspectos de la protección del paciente que son mucho más importantes. Para ver una descripción más detallada de las unidades de radiación y las magnitudes de dosis, por favor pulse aquí..

Protección de los pacientes

Protección del personal (algunas de las medidas para reducir la dosis al paciente también se traducen en una reducción de la dosis al personal)

1. ¿Son frecuentes las radiolesiones en la piel de los pacientes sometidos a intervenciones guiadas por rayos X?

No. Las radiolesiones de la piel son muy poco frecuentes, de hecho se estima que la incidencia es de una por cada 10.000 intervenciones aproximadamente. Esta cifra puede variar en un amplio margen, dado que en muchos casos los pacientes no informan de estas lesiones. Dichas lesiones pueden variar desde un eritema leve hasta una ulceración profunda de la piel. Muchos médicos intervencionistas aún no admiten que se hayan producido lesiones de la piel o que podrían producirse. Esa negación ha llevado, en muchos casos, a una atención médica incierta y mal orientada a algunos pacientes. Las lesiones aparecen semanas o meses después de la intervención, y esto puede dificultar su diagnóstico. La mayoría de estas lesiones se pueden evitar aplicando métodos establecidos de protección radiológica.

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2. ¿Qué problemas plantea el diagnóstico de estas lesiones?

La experiencia ha demostrado que los pacientes acuden a un médico o dermatólogo cuando aparecen síntomas. A menudo se producen diagnósticos erróneos, debido al tiempo que transcurre entre la intervención y la aparición de los síntomas, y al desconocimiento por parte del paciente de la necesidad de informar al cardiólogo intervencionista si se produce alguna irritación en la piel en la zona de entrada del haz de rayos X (generalmente en la espalda). En ocasiones, estas lesiones se han diagnosticado erróneamente, atribuyéndolas a picaduras de insectos, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas o dermatitis de contacto. Generalmente, los métodos normales de tratamiento con cremas no dan resultados para el paciente en caso de radiolesiones.

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3. ¿Se pueden prevenir las radiolesiones?

En la mayoría, si no en todos los casos, la respuesta es: "sí", se pueden prevenir al menos las lesiones más graves. La experiencia en un centro en el que los cardiólogos habían recibido formación en materia de protección radiológica y se controlaba al equipo mediante un programa de control de calidad, indica que no se presentaron lesiones en piel, ni siquiera en pacientes que habían tenido entre 5 y 7 intervenciones de PTCA, además de otras 5 a 14 angiografías [VA1].

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4. ¿Cuán alta es la exposición en intervenciones cardiológicas en comparación con la de la radiografía de tórax?

La exposición de la zona de entrada del haz al paciente en la angiografía diagnóstica y terapéutica podría ser algunos cientos e incluso miles de veces superior que en una radiografía de tórax.

Hay que destacar que esta forma de comparación es excesivamente simplificada, dado que las condiciones de exposición no son similares.

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5. ¿Qué factores pueden influir en la dosis al paciente en las intervenciones cardiológicas?

Existen factores que dependen del paciente, del equipo radiológico y de la intervención.

Los factores que dependen del paciente son los siguientes: la masa o el grosor de la parte del cuerpo expuesta al haz, la complejidad de la patología y la estructura anatómica objeto de la intervención, la sensibilidad de algunos pacientes a la radiación (ataxia telangiectasia), las enfermedades del tejido conjuntivo y la diabetes mellitus.

Los factores que dependen del equipo son: los ajustes del fabricante en los modos de fluoroscopia y de cine, la existencia de un adecuado control de calidad; la existencia de cine con reproducción de secuencias en bucle (cine loop), la función de memoria de la última imagen, el número de imágenes preseleccionable por cada escena o serie de cine y la colimación virtual.

Los factores que dependen de la intervención son los siguientes: el número de imágenes por serie, la colimación, los modos de adquisición de imágenes en fluoroscopia y radiografía, el tiempo de fluoroscopia, el filtro de cuña, la magnificación, la distancia entre el paciente y el receptor de imagen (intensificador de imagen o detector de panel plano), la distancia entre el paciente y el tubo de rayos X y la oblicuidad del haz. Para ver más detalles puede consultar las referencias.

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6. ¿Cómo puedo gestionar la exposición a los pacientes?

Algunos aspectos relevantes, tales como las condiciones físicas del paciente (peso, etc.) o la complejidad de la intervención, no se pueden controlar, pero hay otros aspectos que pueden ser útiles a los médicos intervencionistas para gestionar la exposición al paciente. La colimación, un factor que habitualmente se descuida, podría resultar ser el aspecto más determinante. Reducir a lo esencial el número de imágenes por cada serie radiográfica y utilizar la calidad de imagen justa para aportar la información necesaria en lugar de obtener la máxima calidad, pueden ser medidas más eficaces incluso que la posible optimización del tiempo de fluoroscopia. Además, el que las series radiográficas sean adecuadamente cortas, tomar las radiografías con el paciente en inspiración, evitar irradiar los brazos y las mamas, utilizar dispositivos para monitorizar la exposición, emplear preferentemente proyecciones que impartan menos radiación, por ejemplo, acortar la distancia entre el paciente y el intensificador de imagen o utilizar la menor magnificación posible, siempre que se cumplan los objetivos del estudio [KU].

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7. ¿Qué efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir la dosis?

Para optimizar la protección radiológica se debería lograr que la exposición de los pacientes sea la mínima necesaria para alcanzar los objetivos diagnósticos ( BSS) y terapéuticos de la intervención. Las medidas para reducir la dosis no deberían comprometer en ningún caso los resultados clínicos. Si no se tiene presente esto, el efecto adverso será perder calidad y cantidad de información.

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8. ¿Son los niveles de exposición a un cardiólogo intervencionista muy superiores a los de los no intervencionistas?

La exposición de los cardiólogos intervencionistas es considerable por tres razones principales:

 

  1. La ubicación: tienen que trabajar dentro de la sala, cerca del tubo de rayos X y no pueden permanecer lejos del paciente;
  2. El tiempo: en una sala de cateterismo con un volumen de trabajo normal el tiempo de emisión de rayos X es típicamente de unas cuantas horas al día (entre 60 y 200 minutos), lo que contrasta con una sala de radiología convencional, con un volumen de trabajo de entre 100 y 200 radiografías, en la que el tiempo de exposición es de entre dos y cuatro minutos;
  3. El blindaje: el delantal plomado puede aportar una atenuación de la radiación del orden del 90-97%, dependiendo del contenido en plomo del mismo, mientras que el blindaje estructural (paredes blindadas) proporciona una mayor atenuación para el personal que trabaja en la consola, fuera de la sala de rayos X.

Otros factores a considerar son:

  • La intensidad de la radiación: en el modo de fluoroscopia, la intensidad es varias decenas de veces menor que en la radiografía o el modo de cine;
  • Los parámetros de exposición: por lo general son controlados automáticamente por el equipo y son más altos para los pacientes con más masa corporal;
  • Los cardiólogos por lo general trabajan en la sala de cateterismo sólo unos pocos días a la semana (frente a los cinco o seis días de los operadores en la consola).

Considerando todos estos factores, la exposición de los cardiólogos intervencionistas puede ser muchas veces mayor que la del personal que trabaja sólo en la consola situada fuera de la sala de rayos X. [RE].

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9. ¿Existe riesgo de contraer cataratas por haber trabajado varios años en una sala de cateterismo?

Si se utilizan adecuadamente las técnicas y los medios de protección radiológica (principalmente pantallas protectoras y barreras de vidrio plomado) se pueden evitar los efectos de la radiación, tales como las cataratas, trabajando de manera continuada en la sala de cateterismo durante toda la vida profesional.

Por el momento, no está claro que las alteraciones tempranas conduzcan a la opacidad del cristalino. La práctica del intervencionismo está cada vez más extendida y algunos cardiólogos realizan muchas intervenciones (aproximadamente 1000 por año o más). Las mediciones y los cálculos indican que si no se utilizan los dispositivos y los procedimientos de protección radiológica, se puede superar el umbral de las cataratas, con la posibilidad de provocar radiolesiones en el cristalino. Así mismo, está claro que se pueden evitar dichas lesiones, incluso con gran volumen de trabajo, si se aplican adecuadamente los métodos de protección radiológica.

Existe un informe publicado sobre cataratas radioinducidas en un radiólogo intervencionista y dos enfermeras [VA]. Los resultados de estudios recientes realizados por el OIEA revelan que la prevalencia de opacidades subcapsulares posteriores del cristalino asociadas a la radiación es del 38 al 52% en los cardiólogos intervencionistas, y del 21% al 45% en las enfermeras. La estimación de las dosis acumulativas en los ojos variaba entre 0,01 Gy y 43 Gy. [CI; VA2]

El tema de las cataratas radioinducidas se encuentra actualmente en revisión por parte de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP).

https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/News/relid-cataract-study.htm

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10. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional en una sala de cateterismo y no tener los efectos de la radiación?

Sí, es posible. En las condiciones más favorables, si los equipos se revisan periódicamente y funcionan correctamente, si se utilizan los dispositivos de protección personal (delantales plomados del tipo envolvente con una protección equivalente a 0,25 ó 0,5 mm de plomo, gafas protectoras para los ojos y otros tipos de blindaje) para la cabeza y cara y la zona de las piernas, y si se aplican las técnicas adecuadas, se puede trabajar toda la vida profesional con unas probabilidades insignificantes de tener cualquiera de los efectos conocidos de la radiación. Hay situaciones en las que la protección del paciente representa un gran desafío, lo que no sucede con la protección del personal, que se puede lograr de una manera razonable.

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11.¿Cuáles son las dosis típicas de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas?

En los cuadros 1 y 2 se muestran los valores típicos de dosis efectiva y del producto de la dosis por el área (DAP)::

Cuadro 1: Valores medios de la dosis efectiva y del DAP en intervenciones diagnósticas

Radiología o cardiología intervencionista con fines diagnósticos Dosis efectiva media (mSv) DAP media (Gy.cm 2) Número equivalente de radiografías de tórax (0.02 mSv cada una)
Angiografía de la extremidades superiores [BO] 0.56 12 28
Colangiografía de Tubo en T [HA] 2.6 10 130
Angiografía cerebral [BO] 3 85.7 150
Angiografía coronaria [HA] 3.1 26 155
Extremidades inferiores [BO] 3.5 14 175
ERCP (*) [HA] 3.9 15 195
Aortografía torácica [HA] 4.1 34.5 205
Angiografía pulmonar [ME] 5   250
Presiones arteriales (**) [HA] 7   350
Arteriografía periférica [HA] 7.1 27.2 355
Aortografía abdominal [ME] 12   600
Angiografía renal [BO] 13.7 86 685
Angiografía mesentérica [HA] 22.1 85 1105

* ERCP endoscopic retrograde cholangio pancreatography, o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

** Mediciones de la presión de una arteria que pueden requerir cateterismo, por ejemplo, de la arteria pulmonar

Cuadro 2: Valores medios de la dosis efectiva y del DAP en intervenciones terapéuticas guiadas por rayos X

Radiología o cardiología intervencionista con fines terapéuticos Dosis efectiva media (mSv) DAP media (Gy.cm 2) Número equivalente de radiografías de tórax (0.02 mSv cada una)
Arteriografía de las extremidades superiores [BO] 0.9 18 45
Nefrostomía [HA] 3.4 13 170
Trombolisis [HA] 3.5 13.5 175
Implante de marcapasos [HA1] 4 17 200
Arteriografía de las extremidades inferiores [BO] 4.5 18 225
Stent uretral [HA] 4.7 18 235
Embolización cerebral [HA] 5.7 202 285
Implante de un stent vascular [HA] 10.4 40 520
Angiografía renal [BO] 11.7 81 585
Implante de filtros en vena cava [HA] 12.5 48 625
Implante de stent renal [HA] 12.7 49 635
Intervención biliar [MA]   54  
PTCA (***), con colocación de stent [HA] 15.1 58 755
Drenaje del conducto biliar [MI] 18.4 70.6 920
Embolización cardiovascular [HA] 19.5 75 975
Ablación por radiofrecuencia [PA] 20.3 54.6 1015
Valvuloplastia [HA] 29.3 162 1465
TIPS (****) [HA] 53.6 206 2680
Embolización venosa pélvica [ME] 60   3000
Embolización de fibromas uterinos [MI] 77.5 298.2 3875

*** PCTA significa percutaneous transluminal coronary angioplasty, o angioplastia coronaria percutánea transluminal

**** TIPS significa transjugular intrahepatic portosystemic shunt, o derivación (shunt) portosistémica intrahepática transyugular

Dosis típicas en otras intervenciones con fluoroscopia

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Referencias


 
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