English | Español

Eritema

Preguntas más frecuentes

1. ¿Qué es el eritema?

El eritema es un "enrojecimiento" de la piel debido a procesos inflamatorios o inmunológicos, que normalmente son el resultado de la acumulación de células del sistema inmunitario. Puede haber muchas causas de eritema: exposición al calor, picaduras de insectos, infecciones, alergias, la radiación no ionizante (luz solar, rayos UV) y la radiación ionizante (rayos X, radiación nuclear). La exposición de la piel a dosis altas de radiación ionizante provoca la acumulación de linfocitos en las capas de la misma, a causa de los efectos de la muerte celular, y finalmente el desarrollo de alteraciones eritematosas en la piel. El eritema inducido por la radiación ionizante es poco frecuente en la práctica. Los médicos de medicina general y los dermatólogos, que son normalmente los primeros en examinar a los pacientes con tales alteraciones en la piel, deberían estar familiarizados con el eritema radioinducido y sería importante que reconocieran el problema ante un historial con procedimiento radiológico relativamente reciente. Es muy posible que los pacientes no sepan que el procedimiento radiológico al que se les ha sometido puede causar eritema y por tanto puede que no lleven consigo un historial de los exámenes radiológicos recientes a no ser que se les haya dado instrucciones específicas. En algunos casos los dermatólogos quizá no identifiquen a la radiación como la causa de las alteraciones en la piel, lo que podría retrasar el diagnóstico, en ocasiones, con consecuencias graves para los pacientes.

La posibilidad de que la exposición a la radiación ocasione un cáncer de piel no supone una preocupación importante, pero sí lo son las lesiones deterministas como las que se acaban de describir.

Inicio de página

2. ¿Cuáles son las zonas del cuerpo que tienen mayor probabilidad de desarrollar un eritema?

Las radiolesiones de la piel se pueden producir en cualquier parte del cuerpo del paciente.

Su aparición y gravedad dependen de las circunstancias que rodean a la irradiación así como de factores específicos del paciente, tales como el tabaquismo, nutrición deficiente, trastornos del sistema inmunológico (como los causados por el cáncer, su tratamiento o enfermedades crónicas), obesidad y existencia de pliegues de la piel. Por lo tanto, son de gran importancia las condiciones preexistentes del paciente y de su piel, previas a la exposición. Las partes de la piel que ya hayan sido dañadas anteriormente por exposiciones a la radiación, por la quimioterapia, por el uso de esteroides o por operaciones quirúrgicas, son más propensas a que aparezcan radiolesiones. Así mismo, la radiosensibilidad varía según las diferentes zonas de la piel. La piel de la superficie anterior del cuello es la zona más sensible. Otras partes también sensibles a la radiación son (en orden descendente de sensibilidad): la superficie de los flexores (como por ejemplo la parte anterior del antebrazo y el brazo), el tronco, la espalda, la superficie de los extensores (como por ejemplo el dorso del antebrazo y del brazo), la nuca, el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies [Balter et al., 2010].

Inicio de página

3. ¿Con cuánta dosis en piel se puede ocasionar un eritema?

Las reacciones eritematosas dependen de numerosos aspectos específicos del paciente que son muy difíciles de predecir con exactitud. Por esta razón la dosis que se requiere para causar alteraciones en la piel no debería expresarse como un umbral de dosis único, sino como un umbral que comprende un rango de dosis [Balter et al., 2010]. Pueden aparecer reacciones tempranas de la piel pocas horas después de una exposición aguda a la radiación con una dosis en piel de unos 2-3 gray (Gy) para las energías de radiación emitidas por los equipos radiológicos utilizados en las intervenciones, mientras que en radioterapia con haces de radiación de 200 kV, el eritema puede aparecer a partir de una dosis en piel de 6-8 Gy. Si se utiliza radiación de alta energía se necesitan dosis mayores bajo la piel para producir el mismo grado de eritema, ya que con esta energía, la dosis más alta se recibe principalmente en tejidos más profundos, por debajo de la piel. En la práctica real la dosis a la piel en las intervenciones varía según la zona del cuerpo, y es la dosis a la zona más expuesta de la piel (dosis máxima a la piel o PSD) la que determina la posible aparición de un eritema.

Para obtener más información ver: [ICRP, 2000].

Inicio de página

4. ¿Qué efectos en la piel pueden aparecer a diferentes dosis?

La piel, la grasa situada debajo de la piel (grasa subcutánea), el músculo y el pelo son los tejidos superficiales que resultan afectados por las exposiciones médicas. La gravedad de los efectos de la radiación depende de factores específicos del paciente (defectos subyacentes en la reparación del ADN, la integridad de la piel antes de la exposición, el estado de salud tal como se ha indicado anteriormente) y de la exposición (fraccionamiento de la dosis, dosis total, tamaño del campo irradiado). Las lesiones de la piel se pueden clasificar en función del tiempo trascurrido desde la exposición a la aparición de las mismas, en precoces (horas o días), tempranas (días o semanas), a medio plazo (semanas o meses) o a largo plazo (meses). Excluyendo los factores específicos de los pacientes, la gravedad de las lesiones depende de la dosis en piel.

A dosis de hasta unos 2 Gy no es de esperar que aparezcan efectos nocivos, a menos que la piel haya sido expuesta anteriormente. Con dosis de entre 2 y 5 Gy puede aparecer un eritema transitorio como reacción precoz a la exposición a la radiación. También puede producirse la pérdida local del pelo, que remitirá a medio plazo.

Con dosis de entre 5 y 10 Gy se produce la pérdida local del pelo como reacción temprana. Las dosis de la parte superior de este intervalo pueden causar la pérdida local permanente del pelo a medio plazo. A largo plazo puede aparecer también atrofia dérmica o endurecimiento.

Con valores de dosis entre 10 y 15 Gy, como síntoma precoz puede desarrollarse una descamación seca o húmeda (pérdida de la piel). A medio plazo puede aparecer un eritema prolongado y la pérdida permanente del pelo, seguido de telangiectasia (una acumulación anormal de pequeños vasos sanguíneos), atrofia dérmica o endurecimiento a largo plazo.

Con dosis superiores a 15 Gy, puede haber una reacción precoz en forma de edema (hinchazón de la piel) y ulceración aguda. Se puede producir la pérdida local del pelo y la descamación húmeda como reacción temprana. A medio plazo, si la descamación no se cura, se puede presentar una ulceración secundaria.

La necrosis cutánea, que requiere una intervención quirúrgica, se produce con dosis más altas. También es probable que aparezcan a largo plazo telangiectasia, atrofia dérmica o endurecimiento y rotura secundaria de la piel. Si una herida persistente progresa hacia convertirse en una lesión más profunda se puede necesitar cirugía.

Con dosis muy altas, superiores a 80 Gy, se pueden producir reacciones muy graves.

Para más información ver: [Balter et al., 2010]

Inicio de página

5. ¿Aumenta el riesgo de eritema con la realización de múltiples intervenciones?

La respuesta general es que sí.

Sin embargo, si se reparte una cantidad determinada de radiación ionizante en varias sesiones se puede reducir la probabilidad de que aparezca el eritema y su gravedad, en comparación con la que éste tendría si la dosis se recibiera en una sola exposición. Los efectos de la radiación tienden a ser acumulativos, con posibilidad de regeneración en el intervalo entre dos exposiciones consecutivas. Los procesos de reparación que tienen lugar durante ese tiempo, permiten que la piel tolere mejor niveles de radiación más altos; estos procesos dependen de la duración del intervalo y del número de veces que se repite la intervención. Los estudios realizados con animales indican que el alargamiento de los intervalos más allá de 24 horas no afecta a la dosis total que se necesita para causar el eritema. Hay escasez de información sobre la relación entre estos fenómenos y los efectos de la radiación a los niveles de las dosis de radiodiagnóstico. La información disponible sobre la reparación de la piel procede principalmente de la radioterapia con radiación de alta energía. Por ejemplo, con tres sesiones a 200 kV, el umbral de dosis de eritema es de 11 Gy en vez de 6 a 8 Gy, si se dieran en una única sesión. Con 10 sesiones, el umbral es de 16,5 Gy, y con 30 sesiones, se necesitaría una dosis total de 26 Gy para producir el mismo efecto. Estas diferencias en el umbral de dosis de eritema, al igual que el aumento de la tolerancia de la piel a la radiación, se deben a los procesos de reparación de la piel. Para llegar a producir la necrosis de la piel sería necesaria una dosis total de 25 Gy en una sola sesión. Estas cifras pueden no ser válidas para los rayos X de radiodiagnóstico, pero el principio sigue siendo válido.

Inicio de página

6. ¿Cuánto tiempo tardan en aparecer los síntomas del eritema radioinducido después de la intervención?

Al igual que sucede con las dosis, el tiempo necesario para que aparezca un eritema después de la exposición no es un tiempo único sino un rango de tiempos [Balter et al., 2010]. En algunos casos excepcionales en los que las dosis son muy altas, se puede observar el eritema pocas horas después de la irradiación. En estas condiciones es relativamente fácil relacionar las lesiones de la piel con la exposición, pero estos casos son muy poco comunes.

En la mayoría de los casos [Wagner, 2007]. pasan entre dos y tres semanas hasta que aparezcan los síntomas, y de tres a cuatro semanas hasta que éstos sean lo suficientemente molestos como para que el paciente consulte a un médico. Por lo tanto, si no han sido informados de antemano ni los médicos ni sus pacientes, no suelen encontrar relación entre la reacción de la piel con la intervención radiológica. Para más información sobre las diferentes etapas de eritema, por favor pulse aquí

Inicio de página

7. ¿Es de esperar que todos los pacientes sometidos a estas intervenciones padezcan lesiones en la piel?, y ¿se debería pedir a todos los pacientes que vuelvan para un chequeo posterior?

No, no se necesita un seguimiento sistemático de todos los pacientes sometidos a radiología intervencionista. Tan sólo deberían ser objeto de seguimiento aquellos de los que se sospeche que puedan haber recibido dosis suficientemente altas como para desarrollar lesiones en la piel. Esto hace que sea de vital importancia que en todas las instalaciones en las que se realizan intervenciones radiológicas se guarden registros exactos de las dosis a los pacientes y se incorporen rigurosos protocolos de garantía de calidad de manera regular. Además, es de suma importancia que todos estos pacientes estén enterados de la posibilidad de que aparezcan lesiones en la piel, para que puedan informar a tiempo de la aparición de cualquier síntoma en la piel de las zonas irradiadas. Otros pacientes a los que se debería vigilar son aquellos que presenten enfermedades relacionadas con la sensibilidad a la radiación, como la ataxia telangiectasia. Por otra parte, es esencial también que tanto los cardiólogos intervencionistas como los dermatólogos conozcan la posibilidad de aparición de eritemas. Con el fin de evitar preocupaciones o seguimientos innecesarios conviene entender el concepto de umbral de dosis y conocer la dosis que se imparte al paciente. Así mismo, éste debería estar advertido acerca de las zonas de la piel de la espalda (en cardiología intervencionista) donde puede aparecer el eritema. Lo más apropiado es comunicárselo por escrito mediante una carta o un folleto, en el que se informe a los pacientes de los síntomas que deben buscar, y se les recuerde que deben observarse a sí mismos por si la posibilidad de complicaciones derivadas de la exposición a la radiación. Se debería pedir al paciente que se observe durante las 2 o 3 semanas que siguen a la intervención para detectar posibles alteraciones de la piel en esas zonas. En algunos centros se realiza una llamada de seguimiento al paciente durante en ese tiempo para preguntarle acerca de cualquier posible irritación de la piel, y esta medida resulta ser eficaz para garantizar que un paciente que desarrolla una irritación de la piel no busque asistencia médica en un lugar donde podría obtener un diagnóstico erróneo.

En las guías de la Sociedad de Radiología Intervencionista para la gestión de la dosis se recomienda que se practique un chequeo dos semanas después cuando la intervención dio lugar a más de 60 minutos de fluoroscopia, lo cuan se considera un indicador aproximado de intervenciones de dosis alta [Stecker et al., 2009].

Inicio de página

8. ¿Qué método puede ser útil para diagnosticar el eritema radioinducido por una intervención radiológica?

En la práctica clínica, puede ser extremadamente difícil diagnosticar el eritema radioinducido (como ha sido el caso de muchos pacientes en el pasado) o puede ser muy fácil si se sigue el método adecuado.

La peor situación puede ser aquella en la que el paciente no ha recibido información alguna sobre los posibles efectos en la piel, y no se ha previsto ningún tipo de seguimiento. En tal situación, el paciente sale del centro médico sin tener idea de los posibles efectos de la radiación en la piel. Si se presenta uno de estos efectos, es poco probable que lo asocie con la intervención, ya que ésta se habría llevado a cabo con bastante anterioridad. Si el paciente busca ayuda médica para el eritema, es muy posible que el médico que le atienda no se percate de que la causa de la lesión es la angiografía, lo cual le llevará a otros diagnósticos, todos erróneos. Por lo tanto el paciente recibirá una asistencia médica tardía y errónea. Existen en la literatura numerosos informes de casos en los que se perdieron semanas tratando de poner un nombre a las extrañas e insólitas lesiones de la piel que presentaba el paciente, todo lo cual dio lugar a una sucesión de tratamientos ineficaces. Hay que hacer todo lo posible para evitar tales situaciones. Por último, aunque no menos importante, el centro médico en el que se practicó la intervención no tendrá, en esos casos, ningún conocimiento de lo ocurrido, lo cual dará una falsa sensación de seguridad de cara a futuras intervenciones.

Por otro lado, el diagnóstico resulta mucho más fácil si el paciente está debidamente informado mediante un folleto informativo acerca de la posibilidad de que aparezcan síntomas en la piel (enrojecimiento, picor...) de la zona en cuestión: en tal situación, podrá informar de inmediato a su cardiólogo intervencionista, el cual lo relacionará fácilmente con la intervención. Si el paciente consulta a un dermatólogo o a cualquier otro médico, le podrá informar de su reciente intervención como posible causa de la lesión, y es obvio que esto ayudará al médico a identificar la relación directa entre la exposición a la radiación y el eritema de la piel.

Una vez sabido esto, el aspecto del eritema es bastante típico dado que presenta un dibujo muy definido de la zona irradiada.

Para obtener más información ver: [Wagner, 2007]

Inicio de página

9. ¿Cómo se trata el eritema?

El tratamiento local del eritema sigue siendo motivo de debates, controversias y estudios.

La fase inicial (que es transitoria) no requiere, por lo general, ningún tratamiento, y con frecuencia desaparece antes de que se pueda iniciar tratamiento alguno.

La segunda fase del eritema (si se identifica correctamente) suele requerir que se prescriba algún tratamiento. Uno de los tratamientos más frecuentes es el de aloe vera, aplicado en forma de loción o pomada. A pesar de no haber demostrado ser eficaz para tratar el eritema inducido por la radioterapia, y desde luego no haber demostrado en varios ensayos clínicos, ser más eficaz que otras pomadas o cremas, se sigue prescribiendo en gran parte de los casos.

La crema Biafin también se prescribe con mucha frecuencia, sobre todo por parte de la comunidad de radioterapia. Sin embargo, también en este caso, no hay ningún ensayo aleatorio que respalde su uso, por lo cual en realidad está siendo puesto en duda por algunos autores.

La trolamina ha sido puesta a prueba en varios ensayos y no se ha identificado ninguna ventaja en un grupo de 547 pacientes irradiados para tratar un cáncer de cabeza y cuello [Elliott et al., 2006]. Un ensayo demostró una cierta superioridad sobre el Biafin, pero otros estudios mostraron su inferioridad respecto a la caléndula.

La calendula officinalis es uno de los escasos tratamientos de las reacciones de la piel en la fase inicial que ha demostrado una clara ventaja frente a la trolamina en un ensayo aleatorio: un grupo de 254 pacientes irradiadas por cáncer de mama recibieron un tratamiento local, asignándose aleatoriamente caléndula (126 casos) o trolamina (128 casos). La incidencia de la radiodermatitis de grado 2 fue menor con la caléndula (41%) que con la trolamina (63%) (p <0,001) [Pommier et al., 2004].

También se siguen prescribiendo frecuentemente tratamientos locales con esteroides (en pomada) [Boström et al., 2001], pero en un ensayo aleatorio [Schmuth et al., 2002] no se ha despertado interés alguno en utilizarlo como tratamiento preventivo del eritema inducido por radioterapia. No obstante, puede ayudar a reducir la inflamación.

El ácido hialurónico puede ser una opción interesante para tratar las reacciones tempranas radioinducidas de la piel. Un estudio aleatorio a doble ciego [Liguori et al., 1997] demostró que el uso profiláctico de una crema con este ácido consiguió reducir la incidencia de la dermatitis de alto grado en comparación con un placebo.

Cuando la lesión alcanza la fase de descamación húmeda, suele ser necesario un tratamiento con eosina y terapia paliativa del dolor, combinados con antibióticos y esteroides en los casos específicos que así lo requieran.

El tratamiento de la necrosis sobrepasa el marco de este documento. Es necesario saber que el tratamiento de la necrosis severa radioinducida suele ser difícil y por tanto han de analizarla equipos con experiencia, y puede requerir injertos cutáneos.

Es necesario extirpar grandes áreas del tejido necrosado y de los tejidos circundantes que están “desahuciados”. Estas extirpaciones se realizan cada vez más, asistidas por exploraciones complementarias tales como la resonancia magnética. Para la reconstrucción se pueden utilizar injertos autólogos de piel, pero en algunos casos se pueden necesitar técnicas mucho más sofisticadas (como el injerto de dermis artificial en una fase intermedia, injertos músculo-cutáneos de rotación o "libres", injertos epiploicos, etc ...).

Inicio de página

10. ¿Es mayor el riesgo de radiolesiones en unos pacientes que en otros?

Hay enfermedades poco frecuentes relacionadas con defectos genéticos sobre la reparación del ADN que pueden hacer que los pacientes sean altamente sensibles a la radiación. Se ha encontrado que, pacientes con la forma homocigótica del gen de la ataxia telangiectasia padecen graves lesiones inesperadas de la piel [Hymes et al.,2006]. Otras anomalías genéticas, como la enfermedad de Fanconi, el síndrome de Bloom, la xerodermia pigmentaria, la poliposis familiar, el melanoma maligno hereditario y el síndrome del nevus displásico también han resultado estar asociadas con la sensibilidad a la radiación [Balter et al., 2010].

Se sospecha que otras patologías tales como las enfermedades del colágeno vascular o la diabetes mellitus también pueden ocasionar una elevada susceptibilidad a lesiones radioinducidas.

Se desconocen las razones por las que algunos pacientes con enfermedad del colágeno vascular son más radiosensibles. Es más, la enfermedad no necesariamente predispone a quien la padece hacia una mayor radiosensibilidad, de hecho sólo se ha detectado esta hipersensibilidad en unos pocos pacientes con dicha enfermedad.

La diabetes compromete el suministro vascular, y esto conlleva un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. La cuestión de si el tipo de piel de un individuo está o no está relacionado con la sensibilidad al eritema radioinducido sigue siendo aún objeto de discusión.

Inicio de página

Referencias


 
Copyright © 2013 International Atomic Energy Agency, Vienna International Centre, PO Box 100, 1400 Vienna, Austria