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Protección de los Pacientes

Protección de los Pacientes

Justificación

Optimización y calidad radiográfica

Protección de los Pacientes

1. ¿Puedo adoptar medidas para promover la buena práctica en protección radiológica en odontología?

La respuesta breve es: SÍ. La manera más eficaz de reducir la dosis en la radiografía dental es evitar exámenes de rayos X innecesarios, poniendo en práctica la justificación de los mismos. Los exámenes radiológicos dentales periódicos a todos los pacientes no están justificados. Además, se debería optimizar la dosis al paciente de cada examen radiológico de manera que ésta sea tan baja como sea razonablemente posible (ALARA) y que permita obtener la calidad de imagen necesaria. Es importante que se efectúen al equipo las pruebas de aceptación establecidas, y los controles regulares de calidad (Figura 5), que éste reciba un mantenimiento adecuado, y que posea todos los dispositivos normales de reducción de la dosis. Consulte aquí para más detalles.

Figura 5 placa rayada de CR, inadecuada para su uso

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2. ¿Deben los pacientes y sus cuidadores utilizar delantales plomados y dispositivos de protección personal al realizar una radiografía dental?

Si el equipo está bien diseñado y los procedimientos están optimizados, no hay necesidad de utilizar de manera sistemática delantales plomados para el paciente en radiología dental. Los delantales plomados pueden proporcionar cierta protección en la radiografía oclusal apical, y puede ser prudente utilizarlos en cuando el examen sea para una paciente que esté o pudiera estar embarazada. Por otro lado, el uso del delantal plomado puede dar confianza a los pacientes de que se está haciendo todo posible para garantizar su seguridad, tranquilizándoles y reduciendo así el tiempo necesario para convencerlos. Por supuesto, se debe proporcionar un delantal plomado a cualquier paciente que lo solicite. También puede ser aconsejable utilizarlos como precaución en caso de que el equipo y / o la técnica de examen no hayan sido verificados por un especialista en protección radiológica, y siempre que no interfieran con el examen. Se deberían utilizar cuellos de protección de la tiroides en aquellos exámenes en los que la tiroides pueda estar expuesta al haz directo.

También deberían facilitarse delantales plomados a la persona (cuidador) que ayude al paciente mientras se realiza la radiografía. Esta persona (que ha de ser un adulto) debe situarse de manera que todas las partes de su cuerpo permanezcan fuera del haz directo.

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3. ¿Cuáles son las recomendaciones y medidas de seguridad para los niños?

Muchas de las medidas a adoptar son similares a las recomendadas para los adultos. Para más información vea la Pregunta 8. [AAPD 2008].

Aunque la exposición a la radiación en radiología dental es baja, un niño puede necesitar repetidos exámenes durante la infancia y la adolescencia. Por lo tanto, se debe tener en cuenta el efecto acumulativo de la exposición a la radiación. Entre los órganos más sensibles a la radiación se encuentran las glándulas salivales y la tiroides. En muchos de los exámenes radiológicos dentales las glándulas salivales están expuestas al haz directo, mientras que las dosis a la tiroides provienen principalmente de la radiación dispersa [ LOOE, Hong Kong et al., 2006 ]. Dado que la tiroides es uno de los órganos más sensibles a la radiación en los niños, puede ser necesario pensar en blindarla en ocasiones apropiadas; en la publicación [ CE-RP 136 ] se halla disponible una guía útil a este respecto.

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Justificación

4. ¿Cómo puedo evitar los exámenes innecesarios?

Asegurándose de que, para cada paciente concreto, las imágenes que se obtengan responden a las necesidades clínicas. Debería evitar que se utilicen protocolos “rutinarios” de manera generalizada y examinar siempre al paciente antes de prescribir cualquier estudio con rayos X. De la misma manera que Vd. prescribe tratamientos con fármacos, tales como los antibióticos o analgésicos, debe solicitar los exámenes radiológicos en función de las necesidades clínicas de cada paciente.

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 5. ¿Qué guías hay que me ayuden a seleccionar los exámenes de rayos X que debo realizar?

Las distintas organizaciones profesionales [CE-RP136; Haute Autorité de Santé; SEDENTEXCT Provisional Guidelines; Espelid et al, 2003; Harris et al, 2002; Isaacson et al, 2008; Pendlebury et al, 2004 ] han desarrollado pautas, denominadas criterios para solicitar exámenes (o criterios de selección), que pueden ayudarle a usted y a los pacientes en esta decisión. Estas guías, desarrolladas de manera sistemática, constituyen principios de "buena práctica" radiológica en las situaciones clínicas específicas de odontología. No son reglas, pero proporcionan un marco con el que contrastar las necesidades de sus pacientes.

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6. ¿Es buena idea controlar el desarrollo dental de los niños mediante radiografías panorámicas?

No, la realización de este tipo de exámenes de forma rutinaria no está justificada. Se puede necesitar una radiografía cuando el examen clínico sugiera la presencia de alguna anomalía, o cuando se está considerando prescribir tratamientos de ortodoncia interceptora y activa. Los indicadores clínicos que se utilizan para determinar qué pacientes podrían beneficiarse de una radiografía panorámica, son un medio eficaz para descartar exámenes de rayos X a niños para quienes no es probable que tengan ningún valor.

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Optimización y calidad en la radiografía

7. ¿Debe proporcionarme el fabricante del equipo de rayos X algún medio útil para los controles regulares de calidad del equipo?

Sí. Las asociaciones profesionales, en colaboración con las autoridades nacionales, suelen recomendar que los usuarios lleven a cabo pruebas regulares de las características relacionadas con la calidad de imagen, en los equipos de rayos X (y en las pantallas de visualización, en su caso). Esto es particularmente importante en los sistemas de CBCT dentales y equipos de radiografía panorámica. A fin de facilitar todo esto a los usuarios, los fabricantes deben incluir en los manuales de instrucciones de los equipos, información detallada de los procedimientos de prueba y de sus resultados esperados. Para cada aparato radiológico se debe contar, entre el equipamiento estándar, con todos los objetos de prueba o maniquíes específicos de cada modelo.

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8. ¿Cuáles son los principales aspectos de la radiología dental que pueden contribuir a reducir las dosis?

Las sociedades profesionales, en colaboración con las autoridades nacionales deben publicar guías que especifiquen los métodos de optimización de la exposición de los pacientes a la radiación en exámenes de rayos X justificados dirigidas a los usuarios de equipos de radiología dental. En todas las modalidades de obtención de imágenes, existen diversas medidas a adoptar para lograr una reducción significativa de la dosis. A continuación se enumeran estas medidas en cuanto a las radiografías intraorales, panorámicas y cefalométricas, y la CBCT dental. Además, garantizar la obtención de imágenes clínicas de alta calidad es un medio importante para proteger a los pacientes aumentando al máximo los beneficios del examen de rayos X [ver Preguntas 10 , 11 , 12 y 13 ].

Para los equipos de radiografía intraoral: 

  • La colimación rectangular que hace que el haz se aproxime al tamaño y forma del receptor de imagen reduce la dosis de manera significativa respecto a la colimación circular; el uso de la colimación rectangular puede aportar una reducción de la dosis superior al 60%.
  • Se debería utilizar la película más rápida posible, que permita obtener resultados satisfactorios en el diagnóstico. El uso de películas de velocidad E y F puede reducir la dosis en más del 50% respecto a las películas de velocidad D.
  • El uso de detectores digitales puede aportar una reducción adicional de la dosis, incluso en comparación con las películas de velocidad F, siempre que se controlen la repetición de exámenes y el uso de datos de exposición más altos de lo necesario.
  • Se debería seleccionar la tensión del tubo en el rango de 60 a 70 kV.
  • El filtrado del haz de rayos X debería ser el suficiente para reducir la dosis de entrada a la piel del paciente sin comprometer la calidad de las imágenes obtenidas.
  • Se debería fijar al cabezal del tubo un dispositivo indicador de posición, que asegure que la distancia entre el foco y la piel sea de 20 cm como mínimo (por ejemplo, un colimador cónico largo en lugar de uno corto).
  • Los parámetros de exposición deben ser lo más bajos que sean compatibles con la velocidad del sistema de imagen utilizado. Los manuales de los equipos de rayos X deberían incluir asesoramiento sobre los datos de exposición, y deberían estar disponibles en el idioma nativo del usuario y utilizar una terminología de fácil comprensión.
  • En caso de que se utilice un equipo de rayos X antiguo, se pueden adoptar medidas inmediatas.

Para los equipos de radiografía panorámica y cefalométrica:

  • Tanto en la radiografía panorámica como en la cefalométrica, deberían utilizarse sólo las combinaciones pantalla-película más rápidas (como mínimo 400), que sean compatibles con las exigencias de la calidad de imagen. Es importante destacar la importancia de la coincidencia espectral entre películas y pantallas intensificadoras, es decir, si la pantalla emite luz en la región verde del espectro, la película debería ser sensible a la luz verde. Además, las pantallas se deterioran con el tiempo por lo que es importante vigilar su estado y reemplazar las que estén dañadas.
  • En las radiografías cefalométricas el haz de rayos X debería estar colimado a la zona de interés clínico.
  • La incorporación de filtros en cuña en los equipos de radiología cefalométrica reduce la exposición en los tejidos blandos del perfil facial y permite obtener imágenes óptimas, mientras que la colimación asimétrica permite limitar la exposición a la zona de interés clínico.
  • Los sistemas modernos de radiografía panorámica también permiten limitar el haz a la zona de interés clínico, lo que ofrece la posibilidad de reducir significativamente la dosis. Siempre que el equipo disponga de esta función debería ajustarse el tamaño del haz a la zona que se necesita para el diagnóstico.
  • Si el equipo dispone de modos de exploración pediátrica éstos deberían utilizarse siempre en las exploraciones dentales pediátricas. Si el equipo no dispone de esta función se deberían ajustar debidamente los datos de exposición (por ejemplo, kV, mA, tiempo de exposición). Con esta medida se puede reducir la dosis al paciente en un 50% o más [Lecomber et al..1993].

 Para los equipos de CBCT dental:

  • Volumen a explorar. Se debería explorar el volumen más pequeño que permita la situación clínica, cuando esto aporte una reducción de la dosis al paciente.
  • Valores de kV y mAs. Se deberían optimizar los valores de kV y mAs para cada aplicación clínica y para cada paciente
  • Selección del tamaño de vóxel. Algunos sistemas de CBCT disponen de la opción para elegir la "resolución". Se debería utilizar el mayor tamaño de vóxel que sea compatible con la situación clínica, cuando esta medida permita reducir la dosis.
  • Número de proyecciones y algoritmo de reconstrucción. Algunos sistemas CBCT permiten al operador obtener las imágenes a partir de un número reducido de proyecciones básicas. Se deberían utilizar dichas opciones siempre que la calidad de la imagen resultante sea aceptable para la situación clínica.

Al considerar la compra de una unidad de CBCT, usted debería verificar si el equipo tiene las características necesarias para cumplir con los niveles nacionales de referencia de dosis para la CBCT, si se dispone de éstos.

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9. ¿Cómo influye el uso de receptores digitales de imagen en las dosis a los pacientes en radiología dental?

 

  • En la radiografía intraoral, panorámica y cefalométrica se utilizan dos tipos de receptores digitales de imagen. Uno de éstos consta de sensores de imagen basados ​​en dispositivos de carga acoplada (CCD) y otros utilizan placas de detectores de fósforo fotoestimulable (PSP) (Figura 6).
  • La técnica radiográfica con imagen digital se debería ajustar de manera que la dosis al paciente sea la mínima imprescindible para proporcionar la calidad de imagen que se necesita para cada tipo de examen.
  • La radiografía intraoral digital ofrece unas posibilidades significativas de reducción de dosis; algunos estudios muestran que, dependiendo de los objetivos del diagnóstico, se puede dar una exposición menor si se ajusta la densidad y el contraste mediante el software de procesamiento de imagen [CE-RP 136]. Esta es una de las ventajas de la radiografía digital, dado que en ésta se puede optimizar la calidad de la imagen después haberla obtenido.
  • Aunque la radiografía digital ofrece la posibilidad de reducir significativamente las dosis a los pacientes, puede, en la práctica, conducir a su aumento. Esto puede deberse a diversos motivos, por ejemplo: el uso de una calidad de imagen superior a la necesaria, tiempos de exposición demasiado largos, repeticiones de exámenes por parte del personal (por ejemplo, por posición errónea) que pueden pasar inadvertidas, y la falta de atención a la colimación. Además, dado que los receptores digitales de imagen son de menor tamaño, puede ser necesario realizar más de una exposición para cubrir la misma área anatómica que con una sola película convencional.

Figura 6: detector PSP en su cubierta de plástico

Optimización de la calidad radiográfica

Si se expone a un paciente a los rayos X para realizar una radiografía y la imagen resultante no tiene la calidad adecuada para su uso clínico, el paciente tendrá un riesgo sin ningún beneficio. Garantizar la calidad adecuada es, por tanto, una parte fundamental de la protección radiológica. Las figuras 1 y 2 muestran radiografías intraorales y panorámicas de excelente calidad.

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10. ¿Cómo puedo saber si mi radiografía es de buena calidad?

Para averiguarlo necesita usted evaluar la calidad radiográfica de sus exámenes frente a criterios reconocidos de calidad de imagen. En la publicación [CE-RP 136] se hallan disponibles tales criterios y las guías para el proceso de evaluación. Como mínimo, su objetivo debería ser asegurar que el porcentaje de radiografías realizadas con calidad inaceptable no supere al 10%. Si usted no supera esta prueba, puede adoptar medidas para reducir el número de radiografías de calidad inaceptable, con miras a lograr una reducción del 50% en cada sucesivo ciclo de evaluación.

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11. ¿Cómo puedo asegurarme de que realizo radiografías intraorales de alta calidad?

Seleccionando los datos de exposición correctos, asegurando la posición exacta del paciente y de la fuente de rayos X (utilizando un soporte para la película), además de un revelado cuidadoso. Estas medidas juntas deberían contribuir a alcanzar excelentes resultados en la radiografía.

Figura 7a: radiografía intraoral subexpuesta

Figura 7b: radiografía intraoral sobreexpuesta

Figura 7c: imagen borrosa

Figura 7d: imagen parcial

Un objeto de prueba muy sencillo, la imagen de una cuña de aluminio en escalera (Fig. 8), es útil para mantener una elevada calidad de imagen en radiografía intraoral. Durante la instalación se debería obtener una radiografía de referencia obtenida con la cuña en escalera usando los datos de exposición óptimos para un adulto y otra para un niño. Después, para verificar que se mantiene la calidad de imagen, se deberían obtener radiografías de la cuña en escalera o maniquí durante el tiempo de utilización clínica del equipo y compararlas con la radiografía de referencia [CE-RP 136]

Figura 8: cuña en escalera de aluminio para la sensitometría

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12. ¿Cómo puedo asegurarme de que realizo radiografías panorámicas de alta calidad?

Colocando con precisión al paciente y realizando un buen revelado de las películas. Los errores en estos aspectos son las dos causas más comunes de calidad deficiente en radiografías panorámicas. Se puede conseguir una posición exacta y precisa del paciente con la ayuda de accesorios de colocación y con la formación adecuada. Se encuentran disponibles diversos objetos de prueba para la radiografía panorámica [véase la Pregunta 5 y la Pregunta 6].

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13. ¿Cómo puedo asegurarme de que realizo radiografías cefalométricas de alta calidad?

Utilizando un cefalostato y una relación fija entre foco, paciente y receptor de imagen. Esto se consigue utilizando un accesorio cefalométrico especialmente diseñado para este propósito adosado al equipo de radiografía panorámica. En los casos en los que el único sistema disponible para las radiografías cefalométricas sea un equipo de rayos X dental, es esencial garantizar la correcta colimación del haz y la alineación del mismo con el cefalostato.

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14. ¿Es de esperar que aumente el número de radiografías rechazadas en radiografía intraoral cuando se cambia de la película fotográfica a un receptor digital de imágenes?

Sí, es posible que esto suceda al principio. Al cambiar a la tecnología de imagen digital, puede aumentar el número de repeticiones de exámenes, debido principalmente a la colocación incorrecta del tubo de rayos X y al reducido tamaño del receptor de la imagen con respecto a la región de interés (ROI). Además, resulta mucho más fácil repetir exámenes cuando se utilizan receptores digitales, y se ha demostrado que esto conlleva un mayor número de radiografías rechazadas. Una colocación cuidadosa, utilizando un soporte del receptor de imagen y un dispositivo luminoso de centrado del haz, junto con auditorias de calidad de imagen clínica [véase la Pregunta 8] contribuirán a evitar y/o reducir las repeticiones de exposiciones.

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15. Sospecho que mi equipo de rayos X intraoral imparte dosis muy altas a los pacientes. ¿Puedo hacer algo para reducir inmediatamente las dosis sin perder calidad de imagen?

Sí. Los modelos más antiguos suelen funcionar por debajo de 60 kV, ya sea por diseño o por el deterioro del ánodo del tubo de rayos X a lo largo su vida útil. Los modelos más antiguos también suelen tener poca filtración total. Tanto los bajos valores de la tensión del tubo (kV) como la poca filtración están estrechamente ligados a altas dosis a los pacientes, al igual que lo está el uso de películas de velocidad D [ver la Pregunta 11], que a menudo se utilizan con los equipos de rayos X antiguos. Por lo tanto, en espera de la sustitución de los equipos antiguos, se puede alcanzar una reducción inmediata de la dosis adoptando las medidas que se detallan a continuación:

  • Reemplazar las películas por otras de velocidad E.
  • Incorporar al tubo de rayos X una filtración adicional equivalente a 1.0 mm de aluminio, lo más cerca posible de la ventana del haz, con el fin de mejorar la calidad efectiva del haz de rayos X y reducir la tasa de radiación, que esté acorde con el uso de películas de velocidad E. Para llevar a cabo esta medida puede necesitar asistencia de un técnico.
  • Seguir utilizando los parámetros de exposición que estaba utilizando antes, a menos que la calidad de imagen se vea seriamente afectada, en cuyo caso debería solicitar la ayuda de un experto en física médica. Estos pasos deberían proporcionar una reducción de la dosis de al menos el 70%.
  • Un deficiente revelado de las películas puede tener un impacto tan grande sobre las dosis a los pacientes como el del equipo de rayos X, por lo que también debería prestarse atención a asegurarse de que todos los aspectos del revelado se efectúan de acuerdo con las recomendaciones de [CE-RP 136] y de que se aplican métodos adecuados de garantía de calidad.

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Referencias


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