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Médicos prescriptores

La obtención de imágenes radiológicas es una fuente importante y creciente de exposición a la radiación. La tomografía computada (CT) es la que más contribuye a la dosis de radiación que los pacientes reciben con fines médicos. Las dosis típicas a los órganos en las exploraciones de CT son 100 veces más elevadas que las impartidas por otros exámenes de menor dosis, como por ejemplo la radiografía de tórax. En general, los exámenes de TC pueden implicar dosis típicas de 8 mSv en promedio, igual a la dosis de varios cientos de radiografías (unos 0,02 mSv por una radiografía de tórax).

En una reunión de consultoría del OIEA sobre justificación, celebrada en 2007, se estimó que hasta el 50% de los exámenes que se realizan pueden ser innecesarios y podría suponerse que parte del aumento observado de la dosis media anual se debe a las exposiciones radiológicas injustificadas. Datos epidemiológicos directos sugieren que la exposición médica a dosis bajas de radiación, incluso tan bajas como 10-50 mSv, podrían llevar asociado un pequeño riesgo de inducción de cáncer a largo plazo [Brenner et al., 2003]. El hecho de que un porcentaje considerable de personas pueda verse sometido a repetidos exámenes de dosis elevadas [Mettler et al., 2008], tales como los de CT (a veces superiores a 10 mSv por examen) exige precaución al prescribir exposiciones radiológicas a un paciente, a fin de asegurarse de que el beneficio para el mismo será sustancial y que el riesgo se mantendrá al mínimo. Sin embargo, no es tarea trivial el asegurar que la razón entre el beneficio y el riesgo sea la máxima. Los médicos prescriptores de gran parte del mundo adolecen de capacitación en protección radiológica y en estimación del riego. Un 97% de los médicos que participaron en un estudio subestimaron la dosis que recibirían los pacientes por exámenes diagnósticos. El promedio real de dosis fue unas seis veces superior al que habían estimado los médicos [Shiralkar et al., 2003].

Los principios fundamentales de la protección radiológica en medicina son la justificación y la optimización de la protección. Los médicos prescriptores juegan un papel importante en la justificación. Ellos son responsables de sopesar los beneficios frente a los riesgos de una determinada exposición radiológica.

1. ¿En qué consiste la justificación y en qué marco se encuadra?

El principio de justificación requiere que el beneficio neto esperado sea positivo. De acuerdo con los principios establecidos por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) [ICRP 103] y aceptado por las principales organizaciones internacionales, el principio de justificación se aplica a tres niveles de uso de la radiación en la medicina.

  • En el primer nivel, se acepta que el uso de la radiación en medicina hace más bien que mal al paciente. Actualmente, este nivel de justificación ya se da por sentado. De acuerdo con la versión revisada de Normas básicas de seguridad para la protección contra la radiación ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiación (BSS), la justificación genérica de un procedimiento radiológico la ha de llevar a cabo la autoridad de salud conjuntamente con los organismos profesionales pertinentes, y revisarla de cuando en cuando, tomando en consideración los avances en la evolución del conocimiento y los avances tecnológicos [OIEA BSS, edición provisional].
  • En el segundo nivel, debe estar definido y justificado cada tipo de procedimiento concreto con un objetivo especificado (por ejemplo, un examen de TAC para pacientes que muestran síntomas relevantes, o para un grupo de individuos con riesgo de tener una afección y que se puedan detectar y tratar). El objetivo del segundo nivel de justificación es evaluar si el procedimiento radiológico normalmente mejorará el diagnóstico o el tratamiento, o si proporcionará la información necesaria acerca de los individuos expuestos. Los órganos profesionales han elaborado criterios de idoneidad y han formulado  recomendaciones para una variedad de procedimientos radiológicos en diversas condiciones clínicas.
  • En el tercer nivel, se debería justificar la aplicación del procedimiento a cada paciente individual (es decir, debería estimarse que esta aplicación hará más bien que mal al paciente concreto). La responsabilidad de la justificación a este nivel recae en el médico prescriptor del procedimiento radiológico conjuntamente con el médico realizador del mismo.

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2. El médico prescriptor ¿es responsable de la justificación de los procedimientos radiológicos?

Sí, junto con el médico realizador del procedimiento radiológico. Como se indica en la respuesta a la primera pregunta, el médico prescriptor es responsable de la justificación en el tercer nivel, así como de conocer los criterios de idoneidad para la justificación en el segundo nivel.

De acuerdo con la versión revisada de las BSS [IAEA BSS, Interim edition], la exposición radiológica ha de justificarse en consulta entre el médico realizador del procedimiento radiológico y el médico prescriptor, si procede, o formar parte de un programa de cribado sanitario aprobado.

Se prevé que, puesto que los médicos prescriptores son quienes suelen tener la información más completa sobre el estado de salud del paciente, éstos deben ser responsables de explicarle que sólo se deben realizar los procedimientos que sean necesarios y de los cuales se obtenga un beneficio. En particular, dicha responsabilidad es mayor en el caso de los médicos de medicina general tales como los de atención primaria. Con el fin de facilitar la justificación de procedimientos radiológicos, es deseable que los médicos prescriptores sean conocedores de los efectos de la radiación a distintos niveles de radiación. Los médicos prescriptores son responsables de mantenerse al día en dichos conocimientos.  Para facilitar esto, se les debería proporcionar formación en protección radiológica en sus estudios de medicina.

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3. ¿Cómo se ha de llevar a cabo la justificación en la práctica y qué conocimiento se requiere para justificar de manera adecuada un procedimiento radiológico?

De acuerdo con la versión revisada de las BSS del OIEAS, la justificación de la exposición médica para cada paciente individual se llevará a cabo en consulta entre el médico realizador del procedimiento radiológico y el médico prescriptor, si procede: en el caso de pacientes embarazadas o que están amamantando o de pacientes pediátricos se debe prestar particular atención a lo siguiente:

  1. La idoneidad de la solicitud;
  2. La urgencia del procedimiento;
  3. Las características de la exposición médica;
  4. Las características individuales del paciente;
  5. La información pertinente sobre procedimientos radiológicos previos a los que haya sido sometido el paciente.

La justificación debería ser específica de cada paciente. El médico prescriptor debería tener en cuenta todos los aspectos clínicos de la asistencia médica a cada paciente por separado. Antes de efectuar procedimientos radiológicos, se deberían tomar en cuenta, si procede, otros procedimientos que impliquen menor exposición o que no necesiten exposición alguna.

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4. ¿Es importante obtener el consentimiento de los pacientes?

De acuerdo con la versión revisada de las BSS del OIEA, para que un paciente sintomático o asintomático se someta a un procedimiento médico que implica radiación ionizante, se le debe informar de manera oportuna y clara a él o a su representante legalmente autorizado, de los beneficios diagnósticos o terapéuticos que se esperan obtener del procedimiento radiológico, así como los riesgos de la radiación. Por lo tanto, el énfasis está en informar.

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5. ¿Cuándo es útil un examen y cuáles son las razones que dan lugar al uso innecesario de la radiación?

Según las directrices publicadas por el Real Colegio de Radiólogos (RCR), es útil aquella investigación cuyo resultado, ya sea positivo o negativo, hace modificar la asistencia médica al paciente o añade confianza en el diagnóstico del médico. De acuerdo con dichas directrices del RCRs, hay algunas razones que conducen al abuso de la radiación. Poniendo énfasis en evitar la irradiación injustificada de los pacientes, el informe RCR proporciona la siguiente lista de verificaciones para los médicos prescriptores:

  • ¿SE HA HECHO YA ESTE EXAMEN CON ANTERIORIDAD? Es importante evitar la repetición de investigaciones relativamente recientes. A veces no es posible hacer un seguimiento exacto del historial de procedimientos efectuados en pacientes. Además, puede que los pacientes no sean capaces de informar al médico de que se ha realizado un procedimiento similar recientemente. Por ello, es importante tratar de recuperar los procedimientos e informes anteriores de pacientes, o al menos la historia de los procedimientos, siempre que sea posible. Los datos digitales almacenados en bases de datos electrónicas pueden ayudar en esta tarea.

Con el fin de evitar exámenes repetidos, es necesario establecer un sistema de seguimiento de exámenes radiológicos y de dosis a los pacientes. El OIEA ha dado pasos en esa dirección con la creación del proyecto “IAEA Smart-Card” (tarjeta inteligente del OIEA).

  • ¿NECESITO ESTE EXAMEN? Se deberían evitar aquellos exámenes cuyo resultado es improbable que sea útil, es decir, se deberían solicitar únicamente procedimientos que pueden influir en la asistencia médica a prestar al paciente. Es importante que el medico esté seguro de que el aporte de la investigación será  relevante al caso en estudio.
  • ¿LO NECESITO AHORA? Se debería evitar apresurarse a pedir exámenes. El médico prescriptor debería tomarse tiempo para que la enfermedad o el impacto en la gestión de la misma sean lo bastante evidentes.
  • ¿ES ÉSTE EL MEJOR TIPO DE EXAMEN? Debería evitarse realizar el examen sin sopesar de manera óptima la seguridad, el empleo de los recursos y el resultado del diagnóstico. Comentarlo con un especialista en diagnóstico por imagen puede ayudar al médico prescriptor a decidir la modalidad adecuada y la técnica a emplear.
  • ¿HE EXPLICADO BIEN EL PROBLEMA CLINICO?  Se debería proporcionar la información clínica adecuada y señalar las preguntas a responder por el examen con imagen. Las deficiencias de esta información pueden dar lugar a que se utilice la técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una vista esencial).
  • ¿SE ESTÁN REALIZANDO DEMASIADOS EXÁMENES? Realización de más pruebas de las necesarias. Algunos médicos tienden a apoyarse más que otros en los exámenes. A algunos pacientes les agrada que les hagan exámenes.

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6. ¿Cuáles son los motivos que ocasionan más exámenes al paciente de los necesarios?

Existen varias razones que pueden conducir a que los médicos prescriptores soliciten más procedimientos que los necesarios para los pacientes. Los médicos deberían ser conscientes de éstas para evitar tales situaciones. Algunas de estas razones son las siguientes:

  • Deseo de los pacientes. Los pacientes se sienten más confiados cuando están seguros de que su médico ha examinado su estado de salud concienzudamente. Algunos asocian la calidad de la asistencia al número de las pruebas que les hacen y piden al médico que le hagan más exámenes. Tiene que haber un equilibrio entre informar a los pacientes de los riesgos y beneficios y la importancia de considerar los deseos y necesidades del paciente en la toma de decisiones.
  • Aspectos financieros.  Algunos médico u organizaciones obtienen un beneficio económico directo que implica un conflicto de intereses al someter al paciente a diversos procedimientos, debido principalmente a que ellos mismos son quienes prestan tales servicios (también se denomina a esto autoprescripción). Estas prácticas no son éticas y no se deberían aceptar. Además pueden influir en la equidad del médico prescriptor y en la igualdad de acceso a los servicios de salud.
  • Medicina defensiva. Algunos profesionales se apoyan mucho más que otros en los exámenes que incluyen procedimientos radiológicos, con el fin de evitar posibles litigios. En el caso de procedimientos radiológicos, se debería tomar en consideración el riesgo y limitar las exposiciones al mínimo que se necesita para un diagnóstico correcto.
  • Papel de los medios de comunicación. La opinión del público la forman muchos parámetros de la sociedad, entre los que se encuentran los medios de comunicación. Por ejemplo, la publicidad exagerada sobre un error médico puede hacer que aumente la sensibilidad del público sobre dicho tema. La publicidad y el aumento sensibilidad son buenas y deberían fomentarse, pero informar de manera no científica sino emocional para captar audiencia, como a menudo es el caso en los principales medios de comunicación, puede dar lugar a que los médicos practiquen medicina defensiva y a que los pacientes rechacen pruebas que les son necesarias; ambas situaciones menoscaban la práctica adecuada de la medicina.
  • Papel de la industria. La industria médica comprende grandes empresas que compiten entre sí por cada cuota de mercado. Pero un gran problema es que una nueva tecnología o mejora de la existente requiere tiempo, y la comunidad científica tiene que entenderla y evaluarla en términos de coste y beneficio. Es preciso realizar estudios y a veces se necesita tiempo hasta que sus resultados estén disponibles. Esto crea una ventana de tiempo en la cual se puede hacer un mal uso del equipo debido a deficiencias en el conocimiento.
  • Comodidad. A veces un médico prescriptor, con el fin de ahorrarse tiempo, puede volver a someter al paciente a una prueba si las películas o los discos no se hallan disponibles, en lugar de revisar el expediente del paciente. Esto no tiene nada que ver con el bienestar del paciente específico y tales prescripciones por comodidad deberían evitarse. Además, dichas prácticas no son éticas.

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7. ¿Se dispone de algunas directrices?

Durante los últimos 20 años, las organizaciones internacionales y nacionales han venido publicando directrices para la debida justificación de los procedimientos radiológicos. La publicación "Utilización óptima de los servicios de radiología clínica" del El Real Colegio de Radiólogos (RCR) del Reino Unido se halla impresa desde 1989. El Colegio Americano de Radiología (ACR) publicó sus directrices en forma de Criterios de idoneidad. Esfuerzos similares ha llevado a cabo el Departamento de Salud de Australia Occidental en sus Modalidades de imagen diagnóstica. Se pueden encontrar más referencias de las publicaciones de las sociedades nacionales en Europa, Oceanía y otras regiones en la siguiente referencia [Remedios, 2011]. Estas publicaciones constituyen directrices y tienen por objeto orientar a los médicos prescriptores en la selección del procedimiento óptimo para un determinado problema clínico. En caso de que existan procedimientos alternativos que no impliquen radiación pero que produzcan resultados de valor clínico similar, estas directrices recomiendan evitar  los procedimientos radiológicos.

Las publicaciones mencionadas proporcionan directrices muy específicas para ayudar a los médicos a realizar adecuadamente la justificación.

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8. ¿Qué papel representan los expertos en protección radiológica?

Un físico médico con experiencia y pericia en protección radiológica será capaz de proporcionar información y orientación sobre las dosis y riesgos de los procedimientos radiológicos. En caso de no tener acceso a expertos en protección radiológica, los médicos prescriptores pueden dirigir sus preguntas a sus colegas que trabajan en departamentos de radiología. Sin embargo, es más probable que el personal especializado en protección radiológica pueda proporcionar información completa, responsable y actualizada para el problema clínico específico. Además, los expertos en protección radiológica son competentes en materia de mediciones de dosis y magnitudes que proceden del dominio de las ciencias naturales, materia que, normalmente, presenta dificultades a personas de fuera de este campo. Gran parte de la información que necesitan los profesionales de la salud y los pacientes se encuentra en esta página web (http://rpop.iaea.org).

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9. ¿Cuáles son los exámenes de mayor dosis?

El médico prescriptor debería ser consciente de los procedimientos que imparten la mayor dosis a los pacientes con el fin de ser especialmente prudentes en estos casos. Esto no quiere decir que no haya que justificar debidamente las prescripciones de otros procedimientos. Es útil que los médicos prescriptores tengan conocimiento cuantitativo de las dosis de diversos procedimientos. Los datos que se presentan más abajo representan una ayuda al médico prescriptor en tal dirección. Aquí se puede obtener información sobre las dosis de radiación, lo que éstas significan y su papel en la estimación de riesgos.

La dosis debida a los procedimientos radiológicos depende de la modalidad empleada. En tomografía computada (CT) se expone a los pacientes a dosis más elevadas en comparación con otras modalidades de imagen diagnóstica. Para obtener información analítica de dosis por procedimiento específico, pulse aquí por favor.

Los procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos en los que se emplea la fluoroscopia pueden ser también una fuente de elevadas dosis de radiación. Para obtener más información, pulse aquí  por favor. Dichas intervenciones tienen riesgo de provocar eritema a pacientes que reciben dosis elevadas en una sola o en repetidas intervenciones.

Ciertos procedimientos de medicina nuclear implican también dosis elevadas de radiación a pacientes. Para obtener más información, pulse aquí por favor.

Condiciones especiales con las que se puede encontrar un médico prescriptor

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10. ¿Qué ocurre si la paciente a la que yo prescriba un procedimiento radiológico está embarazada?

El identificar pacientes que podrían estar embarazadas sin saberlo es responsabilidad compartida entre el paciente, el médico prescriptor y los servicios de diagnóstico por imagen. En todo momento se deberían observar las medidas para evitar exposiciones inadvertidas del feto. La ICRP postuló la “regla de los 10 días” para las mujeres en edad de procrear. La más reciente “regla de los 28 días” permite realizar procedimientos durante todo el ciclo menstrual completo, a no ser que haya faltado un periodo. Cuando falte un periodo se ha de considerar embarazada a la mujer a menos que se demuestre lo contrario. Incluso si se observan las medidas de seguridad, a veces una embarazada puede resultar expuesta a la radiación. Los efectos de la radiación difieren según la dosis y del tiempo de gestación del feto. Los riesgos son más significativos durante la organogénesis en el tiempo fetal temprano, algo menores en el segundo trimestre y más reducidos en el tercer trimestre. Como regla de oro se puede asumir que los exámenes radiológicos correctamente realizados sobre cualquier parte del cuerpo, que no sea la zona pélvica o en los que el haz primario de rayos X no pasa a través del feto, se pueden llevar a cabo durante todo el embarazo sin que supongan un riesgo significativo para el feto, siempre que sean clínicamente necesarios y justificados.  En caso de exámenes en los que el haz primario intercepta al feto se debería obtener el asesoramiento de un físico médico, quien calculará la dosis de radiación al feto y, basándose en ésta, el médico y el paciente deberían tomar la decisión. Sin embargo, las dosis asociadas a exposiciones terapéuticas y a las intervenciones guiadas por imagen de rayos X son elevadas y se necesita el asesoramiento de expertos (entre los que se incluyen físicos médicos o sanitarios, médicos y a veces ingenieros y epidemiólogos). Cuando un médico responsable de una paciente a la que se ha efectuado inadvertidamente una exposición radiológica y después se ha descubierto que estaba embarazada, éste necesita el asesoramiento de los expertos de la lista dada líneas arriba.

Pulsando aquí, se encuentra información exhaustiva, no sólo sobre radiodiagnóstico sino también sobre medicina nuclear y radioterapia. Información para los pacientes en caso de embarazo se halla disponible aquí.

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11. ¿Se deberían efectuar exámenes radiológicos a una paciente embarazada?

A veces es indispensable realizar procedimientos radiológicos en embarazadas. El médico prescriptor y el servicio de imagen tienen que estar atentos al riesgo y beneficio y decidir si se debería solicitar un procedimiento radiológico o si el problema médico se puede resolver por medios no radiológicos. Generalmente, es preferible utilizar estos últimos o al menos que aquellos que no impliquen radiación ionizante, siempre que sea posible. Pero no está prohibido utilizar procedimientos radiológicos y, si éstos están debidamente justificados, se les puede optimizar de modo que se obtenga el resultado deseado para el paciente, manteniendo la dosis al feto en niveles bajos. Se debería Se debe informar al paciente sobre el posible impacto de la exposición a la radiación para el feto. La necesidad de obtener su consentimiento ha de basarse en normas locales, en el marco de requisitos profesionales o legislativos/regulatorios más generales.

Obtenga aquí información adicional »

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12. ¿Pueden los procedimientos radiológicos producir el síndrome de radiación aguda?

En intervenciones guiadas por fluoroscopia, se han presentado raramente efectos secundarios en forma de lesiones agudas tales como eritema de piel, ampollas y pérdida de cabello. Desde hace tiempo se conocen lesiones similares en radioderapia, en la que se utilizan dosis de radiación muy superiores a las técnicas de diagnóstico por imagen. Mientras que la radioterapia se administra en forma fraccionada y las células afectadas pueden recuperarse entre cada dos sesiones, en fluoroscopia se imparte normalmente una dosis elevada a la piel en un tiempo breve y sin fraccionamiento. Los médicos prescriptores podrían no reconocer una radiolesión causada por procedimientos intervencionistas. Tales lesiones pueden aparecer semanas después de la intervención y puede que los pacientes no se percaten de que ésta puede ser la causa, a no ser que hayan sido instruidos sobre esto en el servicio en el que se realizó la intervención. A menudo los médicos tienden a atribuir la lesión a muchas otras causas, entre las que se incluyen picadura de insectos y reacciones alérgicas, pero no a la exposición a la radiación. El ser conscientes de que la fluoroscopia es una posible causa puede evitar un error de diagnóstico y ahorrar sufrimiento al paciente. Para obtener más información, véanse los siguientes enlaces:

Cardiología intervencionista

Fluoroscopia intervencionista

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References

  1. Report of a consultation on justification of patient exposures in medical imaging. Rad. Prot. Dosimetry 135 (2009) 137–144.
  2. Brenner, J.D., Doll, R., Goodhead, D.T., Hall, E.J., et al., Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: Assessing what we really know. P Natl Acad Sci USA 100 (24) (2003) 13761-13766.
  3. Mettler, F.A., Huda, W., Yoshizumi, T.T., Mahadevappa, M., Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: A catalog. Radiology 248 (2008) 254-263.
  4. Shiralkar, S., Rennie, A., Snow, M., Galland, R.B., Lewis, M.H., Gower-Thomas, K., Doctors’ knowledge of radiation exposure: questionnaire study. BMJ 327 (2003) 371–372.
  5.  INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, 2007. Recommendations of the ICRP, Publication 103, Pergamon Press, Oxford (2007).
  6. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. International Basic Safety Standards for protecting people and the environment. Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards. General Safety Requirements Part 3. No. GSR Part3 (Interim), IAEA, Vienna (2011).
  7.  Royal College of Radiologists. Making the best use of clinical radiology services. Referral guidelines. Sixth edition, London 2007.
  8.  Remedios, D., Justification: how to get referring physicians involved. Rad. Prot. Dosimetry (2011) Epub ahead of print, accessed 21 July 2011.


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