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El embarazo y la protección radiológica en medicina nuclear

Protección de los pacientes

Terapia con fuentes abiertas de radionúclidos

La terapia con yodo radiactivo y el embarazo

Protección ocupacional

1. ¿Qué consideraciones hay que tomar en cuenta para aceptar a una mujer en edad de procrear para un examen de medicina nuclear?

En el caso de mujeres en edad de procrear siempre hay que tomar en cuenta la posibilidad de embarazo y la justificación del examen. Entre las precauciones recomendadas para evitar o reducir al mínimo la irradiación del feto, se encuentran las siguientes [ICRP 84]:

  • Es preciso entrevistarla cuidadosamente para evaluar la probabilidad de embarazo. Si se trata de una adolescente se requiere especial discreción al hacer averiguaciones de puede estar embaraza. Con el fin de reducir al mínimo la frecuencia de las exposiciones no intencionadas del embrión o feto, se deberían colocar anuncios en varios sitios de un departamento de medicina nuclear, y en particular, en la zona de recepción. Por ejemplo:

SI EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE VD ESTÉ EMBARAZADA, NOTIFÍQUELO AL MÉDICO O AL TÉCNICO ANTES DE RECIBIR CUALQUIER MATERIAL RADIACTIVO.

  • Muchas pacientes suponen incorrectamente que la irradiación ocasionada por un examen de medicina nuclear comienza cuando la gammacámara empieza a obtener la imagen, y que no deben mencionar el posible embarazo hasta entonces, después de que se le ha administrado en radiofármaco. Por lo tanto, antes de administrar radiofármacos es necesario suponer que toda mujer en edad de procrear que se presenta para un examen de medicina nuclear está embarazada, si pasó el tiempo menstrual o si hay una falta del mismo, a no ser que se tenga información que excluya la posibilidad de embarazo (por ejemplo la histerectomía, o ligadura de trompas). Si el ciclo menstrual es irregular y se tiene intención de administrar un radionúclido distinto del tecnecio o un radiofármaco terapéutico, puede estar indicado realizar una prueba de embarazo antes de seguir adelante con el examen.
  • En muchos laboratorios se pregunta también a las mujeres si están amamantando, dado que muchos radiofármacos pueden ser transferidos al bebé a través de la leche materna. En  la mayoría de los estudios de medicina nuclear se recomienda que se suspenda la lactancia, al menos durante cierto tiempo. En general, se suspende la lactancia por las tres semanas siguientes a la administración de  radiofármacos con 131I y 125I, excepto el hipurato marcado y 22Na, 67Ga, and201Tl. Se suspende por 12 horas en el caso de hipurato marcado con yodo y todos los compuestos de  99mTc  excepto las células rojas de la sangre, los fosfonatos y el DTPA. En el caso de estos últimos se suspende por cuatro horas por lo menos.
  • En ocasiones surgen preguntas sobre la conveniencia de quedarse embarazada después de un examen o tratamiento de medicina nuclear. La ICRP ha recomendado que la mujer no quede embarazada hasta que la posible dosis al feto a causa de los radionúclidos que permanezcan en su cuerpo, sea inferior a  1 mGy. Esto no es problema en general excepto en casos de terapia con yodo radiactivo o radiofármacos marcados con  59Fe (estudios de metabolismo) o 75Se (para examen adrenal). A causa del largo periodo de semidesintegración y de su larga permanencia en el cuerpo, se recomienda evitar el embarazo por un tiempo de entre 6 y 12 meses respectivamente. Las condiciones especiales sobre la terapia con yodo radiactivo se tratan más adelante.

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2. ¿En qué se diferencian los exámenes de medicina nuclear de los de radiodiagnóstico en el caso de pacientes embarazadas?

Al igual que en el caso de exámenes de radiodiagnóstico, la paciente embarazada puede estar preocupada tras el examen. En medicina nuclear la paciente puede estar más preocupada aún, al darse cuenta de que ha incorporado material radiactivo en su cuerpo, y que dicho material va a permanecer en el mismo durante cierto tiempo, y que posiblemente cruce la placenta y vaya al feto. En esta situación, se puede necesitar una explicación aún más cuidadosa a la paciente a su esposo o a otras personas, con el fin de poner en perspectiva los riesgos de la radiación. A diferencia de los exámenes de radiodiagnóstico la dosis al feto en medicina nuclear depende sobre todo de la actividad administrada, independientemente del equipo de imagen.

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3. ¿Deberían permitirse los exámenes de medicina nuclear en el embarazo? En caso afirmativo, que medidas y precauciones hay que adoptar para reducir la exposición del feto a la radiación?

Sí. No hace falta considerar que el embarazo es incompatible con procedimientos de medicina nuclear, en particular con los de diagnóstico, en los cuales se utilizan radionúclidos de periodo de semidesintegración corto, siempre que haya justificación clínica firme y se haya hecho lo posible para tomar en cuenta otras opciones en las que se utilice en radiación no ionizante.

Medidas y precauciones

Dado que los radionúclidos presentes en tejidos maternos contribuyen a la dosis al feto, ésta se puede reducir mediante hidratación de la madre y evacuación frecuente en el tiempo que sigue a la administración de algunos radiofármacos.

La irradiación al feto se debe al paso del radiofármaco a través de la placenta y a su distribución en los tejidos del feto, así como a la irradiación externa al mismo por radiactividad que se encuentra en los órganos y tejidos maternos. Las propiedades físicas, químicas y biológicas de los radiofármacos son factores críticos en el posible paso a través de la placenta.

La dosis absorbida en el feto se puede reducir disminuyendo la actividad y alargando los tiempos de formación de imagen. Esto es posible si la paciente no se encuentra muy mal y es capaz de mantenerse quieto. En ocasiones se puede adaptar la secuencia del examen y la elección del radiofármaco a la reducción de la dosis de radiación.

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4. ¿Cuáles son las dosis típicas al feto en los exámenes de medicina nuclear?

En el siguiente cuadro se presentan dosis típicas al feto para radiofármacos comunes.

TABLE I. FOETAL WHOLE BODY DOSE FROM COMMON NUCLEAR MEDICINE EXAMINATIONS IN EARLY PREGNANCY AND AT TERM. (Dose includes maternal and foetal self-dose contributions. Adapted from Russell, Stabin, Sparks et al., 1997, ICRP 53, and ICRP 80.
Radiopharmaceutical Procedure Administered activity (MBq) Early pregnancy (mGy) Nine months (mGy)
99mTc Bone scan (phosphate) 750 4.6-4.7 1.8
99mTc Lung perfusion (MAA) 200 0.4-0.6 0.8
99mTc Lung ventilation (aerosol) 40 0.1-0.3 0.1
99mTc Thyroid scan (pertechnetate) 400 3.2-4.4 3.7
99m Red blood cell 930 3.6-6.0 2.5
99mTc Liver colloid 300 0.5-0.6 1.1
99mTc Renal DTPA 750 5.9-9.0 3.5
67Ga Abscess/tumour 190 14-18 25
123I Thyroid uptake1) 30 0.4-0.6 0.3
131I Thyroid uptake1) 0.55 0.03-0.04 0.15
131I Metastases imaging1) 40 2.0-2.9 11.0

1) La dosis a la tiroides del feto son más altas que la dosis a cuerpo entero, a saber entre 5 y 15 mGy/MBq para 123I y entre 0.5 y 1.1 Gy/MBq para 131I.

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5. ¿Debería una paciente embarazada someterse a tratamiento con fuentes abiertas de radionúclidos?

Como regla, no se debería tratar a una mujer embarazada con sustancias radiactivas a menos que la terapia con fuentes abiertas se necesite para salvar su vida; en este caso extremadamente infrecuente, se debería estimar la posible dosis absorbida y el riesgo al feto y comunicarlos a la paciente y al médico solicitante. La interrupción del embarazo es una de las consideraciones a tomar en cuenta.

La terapia con yodo radiactivo y el embarazo 

La terapia con yodo radiactivo está contraindicada de manera fundamental en pacientes de las que se sabe que están embarazadas. El yodo radiactivo traspasa la placenta con facilidad y la tiroides del feto comienza a acumular yodo a partir de las 10 semanas de gestación. Si se ha de tratar un carcinoma de tiroides con yodo radiactivo se debe posponer el tratamiento hasta después de que la paciente dé a luz. Si se hace esto, el médico debería ser consciente de que el yodo se elimina con la leche materna y tras administrar una dosis terapéutica debería cesar la lactancia completamente. Si no se hace esto el bebé puede quedar hipotiroideo de manera permanente o tener un riesgo elevado de un cáncer posterior.

En las mujeres el carcinoma de tiroides representa más del 80% del cáncer de cabeza y cuello diagnosticado entre los 15 y 45 años. Los tipos de cáncer de tiroides no son tan agresivos como la mayoría de los otros tipos de cáncer. Por eso, tanto el tratamiento quirúrgico como el de yodo radiactivo se posponen a menudo hasta después del parto. En general, si hay que aplicar algún tipo de terapia durante el embarazo, ésta será la cirugía, en el segundo o tercer trimestre.

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6. ¿Qué se debería hacer cuando después de haber administrado un tratamiento con yodo radiactivo a una paciente se descubre que está embarazada?

El mayor problema es el que se presenta cuando se trata de carcinoma de tiroides de una mujer que no se suponía que estaba embarazada, y se descubre su embarazo después de habérsele administrado el yodo radiactivo. La historia menstrual es frecuentemente inadecuada para asegurar que una paciente no está embarazada. En la mayoría de los países desarrollados, es práctica común el obtener una prueba de embarazo antes de una exploración de elevada dosis de 131I o un tratamiento de mujeres en edad de procrear a menos que se tenga una clara información de ligadura de trompas o histerectomía que excluyan la posibilidad de embarazo. A pesar de esto, todavía sucede que se da un tratamiento a mujeres embarazadas, ya sea por historias erróneas o porque el embarazo es tan temprano que la prueba no daba positiva aún.

Lo más común es que el embarazo sea temprano y el mayor problema es el de la dosis a cuerpo entero del feto por las emisiones gamma del yodo radiactivo acumulado en la vejiga materna. Durante el embarazo, la dosis a cuerpo entero del embrión se encuentra entre 50 y 100 mGy/GBq de actividad administrada. Se puede reducir la dosis hidratando a la paciente y sugiriéndole que evacúe con frecuencia.

Si han pasado más de 8 semanas desde la concepción (la tiroides del feto puede acumular yodo) y se descubre el embarazo en las 12 horas siguientes a haberse administrado el yodo, se puede bloquear parcialmente la tiroides del feto dando a la madre de 60 a 130 mg de yoduro de potasio estable (KI) y reducir con esto la dosis.  Si ya han transcurrido 12 horas esta medida no es muy eficaz.

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7. ¿Hay algún riesgo para una mujer embarazada de que un familiar sea tratado con yodo radiactivo?

Los pacientes tratados con yodo radiactivo pueden ser una fuente significativa de radiación a las familiares embarazadas. La dosis a los familiares que permanezcan a 0,5 metros de distancia del paciente hasta que decaiga la radiactividad totalmente (lo cual ocurre en unas 10 semanas) es de unos 1,3 mGy si el paciente fue tratado de hipertiroidismo, y de 6,8 mGy si fue tratado de cáncer. También estos pacientes han de tener cuidado de no transferir contaminación de yodo radiactivo a los familiares por vía directa o indirecta.

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8. ¿Debería una mujer evitar quedarse embarazada después de ser tratada con terapia de radionúclidos?

Se recomienda a la mayoría de las pacientes que no queden embarazadas durante al menos los 6 meses siguientes a la radioterapia con yodo radiactivo. Esto no se basa en riesgos de posibles efectos hereditarios de la radiación, sino más bien en la necesidad de asegurarse de que 1) el hipertiroidismo o el cáncer ha quedado controlado, y 2) no se va a necesitar otro tratamiento una vez que la paciente haya quedado embarazada. También se basa en el hecho de que la ICRP recomienda que se haya eliminado suficiente yodo radiactivo para asegurar que el niño por nacer no reciba una dosis superior a 1 mGy, excepto si fuera necesario desde un punto de vista médico para la salud de la madre. Hay circunstancias ocasionales en las que se utilicen 32P, 89Sr, o 131I meta-yodobenzilguanidina para terapia. Con el fin de mantener la dosis al feto por debajo de 1 mGy, se debería evitar el embarazo al menos durante 3, 24 y 3 meses respectivamente.

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9. Una trabajadora de medicina nuclear está preocupada por la exposición a la radiación durante el embarazo, ¿Puede continuar ejerciendo su trabajo habitual?

En la mayoría de los exámenes diagnósticos, no debería hacer falta que las trabajadoras  embarazadas tuvieran que adoptar precauciones especiales, aparte de limitar cuanto sea necesario el tiempo de estar en contacto directo. Dado que es muy baja la exposición ocasionada por los pacientes a quienes se les haya administrado radiofármacos, no hay razones desde el punto de vista radiológico para detener los estudios por imagen. Más aún, las Normas básicas internacionales de seguridad exigen que “La notificación de embarazo no se deberá considerar una razón para separar a la interesada del trabajo”. Si en la institución se administra 131I en cantidades terapéuticas para cáncer de tiroides, se debería contemplar la posibilidad de abstenerse de trabajar en esta parte específica de la práctica. No solo por las mayores exposiciones asociadas con la administración de 131I, sino también porque el yodo es volátil, lo cual aumenta la posible captación interna.

 Algunos radiofármacos traspasan libremente la placenta, por ejemplo, los yoduros radiactivos, y son captados en los tejidos del feto, desde los cuales éstos irradian a otros tejidos. Algunas sustancias análogas a los metabolitos naturales (por ejemplo estroncio radiactivo, análogo al calcio, y cesio radiactivo, análogo al potasio) se transfieren con menos facilitad. Los radiofármacos retenidos por la madre sin que traspasen la placenta (por ejemplo los coloides radiactivos), solamente actúan como fuentes de irradiación externa para el feto.

Hidratación de la madre

En el caso de radiofármacos de eliminación rápida por vía renal, la vejiga hace de depósito y constituye una fuente importante de irradiación al feto. Por tanto, tras administrar dichos radiofármacos, se debería promover la hidratación de la madre junto con una frecuente evacuación. En el caso de radiofármacos con excreción gastrointestinal, sin embrago, es muy raro que la administración de laxantes ayude a reducir la dosis al feto.

 Un ejemplo típico de secuencia de examen es una exploración de ventilación y perfusión pulmonar en una paciente embarazada con el fin de descartar una embolia pulmonar. Normalmente, en muchos laboratorios se realiza primero la gammagrafía de ventilación y a continuación la de perfusión. En algunas situaciones, esto tiene ventajas. En el caso específico de sospecha de embolia pulmonar, se puede hacer primero la gammagrafía de perfusión y si el resultado es normal, no se necesita en absoluto la de ventilación.

La elección del radiofármaco para la porción del examen correspondiente a la ventilación pulmonar afecta también a la dosis al feto. Si se realiza la gammagrafía con gas 133Xe, la dosis al feto es muy baja; sin embargo la misma exploración se puede realizar utilizando 99mTc-DTPA en forma aerosol. Éste será absorbido y excretado por vía renal, y contribuirá a la dosis al feto.

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